Эндометриоз передней брюшной стенки после кесарева сечения: случай успешного хирургического лечения

На консультацию к гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, обратилась 29-летняя девушка.

Пациентку беспокоили обильные и болезненные менструации продолжительностью до 10 дней, выраженная слабость и головокружение после их окончания. Также девушка отмечала болезненные прощупываемые новообразования на передней брюшной стенке, которые увеличивались перед началом менструации.

Для снятия боли пациентка до 7–8 дней принимала обезболивающие (Налгезин, Кеторолак, Ибупрофен) с положительным эффектом: интенсивность болевого синдрома снижалась с 6 до 4 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Для коррекции анемии девушка непрерывно принимала препараты железа, что давало положительную динамику. Чтобы уменьшить обильность менструаций, она использовала кровоостанавливающий препарат (Транексамовую кислоту), это также давало хороший результат.

У женщины было 2 беременности. Вторые роды прошли путём кесарева сечения на сроке 32 недель из-за отслойки плаценты. Послеоперационный период протекал без особенностей. Грудное вскармливание продолжалось 6 месяцев, после чего восстановился менструальный цикл.

В течение последних полутора лет пациентка отмечала нарушения менструального цикла по типу менометроррагии (обильных и длительных маточных кровотечений) со снижением уровня гемоглобина до 101 г/л. В этот же период возник болевой синдром и стал нарастать от цикла к циклу.

Последний год девушка самостоятельно нащупывала образования в области рубца на передней брюшной стенке. Пациентка принимала гормональную терапию (Диеногест 2 мг) в непрерывном режиме в течение полугода, однако отменила препарат из-за того, что поправилась на 20 кг. Она обратилась на консультацию, чтобы определить дальнейшую тактику лечения.

Ранее пациентка перенесла острый аппендицит, по поводу которого была выполнена аппендэктомия (удаление червеобразного отростка) без осложнений. Аллергических реакций на лекарственные препараты у неё не наблюдалось.

Девушка наблюдалась у терапевта по поводу хронической железодефицитной анемии лёгкой степени тяжести и получала препараты железа. Других сопутствующих соматических заболеваний не было.

При осмотре передней брюшной стенки в надлобковой области определялся линейный рубец без втяжения длиной около 20 см и шириной 1 мм. На 2 см выше кожного рубца (слева и по центру) прощупывались два неподвижных, резко болезненных при пальпации новообразования диаметром около 30 мм. Кожа над ними не изменена.

При гинекологическом осмотре тело матки было увеличено до размеров 8–9 недель беременности, плотной консистенции, подвижное и безболезненное.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза и брюшной полости с внутривенным контрастированием были выявлены диффузная форма аденомиоза (эндометриоза матки) 3-й степени, а также кистозные и солидные (плотные) новообразования передней брюшной стенки, характерные для эндометриоза.

В клиническом анализе крови отмечалась анемия лёгкой степени тяжести со снижением уровня гемоглобина до 107 г/л. На консультации терапевт установил диагноз «хроническая железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести» и дал заключение об отсутствии противопоказаний к плановому хирургическому лечению. Остальные показатели предоперационного обследования находились в пределах нормы.

Кистозная и инфильтративная форма эндометриоза передней брюшной стенки. Диффузная форма аденомиоза. Вторичная постгеморрагическая анемия лёгкой степени тяжести.

Пациентке в плановом порядке выполнили диагностическую гистероскопию, чтобы подтвердить эндометриоз матки и исключить внутриматочную патологию. В завершение процедуры в полость матки ввели внутриматочную спираль Мирена.

Старый кожный рубец иссекли полностью, после чего выполнили надпоневротическую диссекцию по направлению к прощупываемым новообразованиям. Во время ревизии подтвердили кистозный и инфильтративный эндометриоз, прорастающий в прямые мышцы живота и их апоневроз (соединительнотканный каркас). Хирурги иссекли очаги эндометриоза в пределах видимых здоровых тканей. Дефекты апоневроза ушили и укрепили полипропиленовой сеткой, которую применяют при реконструкции грыж.

Послеоперационный период протекал без осложнений, раны заживали первичным натяжением. Пациентку выписали из стационара на 4-й день по её собственному желанию.

Гистологическое исследование подтвердило эндометриоз передней брюшной стенки.

Этот клинический случай показывает, что эндометриоз передней брюшной стенки в области рубца после кесарева сечения может сопровождаться тяжёлой менометроррагией и формированием инфильтрата, прорастающего в прямые мышцы живота и апоневроз. При невозможности гормональной терапии радикальное иссечение очага в пределах здоровых тканей с одновременно проводимой гистероскопией, установкой внутриматочной спирали и сетчатой реконструкцией позволяет устранить боли и восстановить структуру брюшной стенки.