Авторы
Врач УЗИстаж 15 лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На УЗИ малого таза пришла пациентка 35 лет.
Жалобы
Женщину беспокоили болезненные менструации с потерей трудоспособности на 2–3 дня: интенсивность болевого синдрома — 10 из 10 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Также она жаловалась на боли при половом акте и частые позывы к дефекации (опорожнению кишечника) во время менструации, при этом стул был полужидкий каждые 2–3 часа.
Чтобы облегчить своё состояние, пациентка принимала обезболивающие препараты (Найз, Ибупрофен, Спазмалгон), но положительный эффект был временным.
Анамнез
После вторых родов на протяжении последних 5 лет женщина наблюдалась у невролога и гастроэнтеролога по поводу хронической тазовой боли. Получала неоднократные курсы терапии по поводу нейропатии (поражения нервов) и колита (воспаления кишечника) с минимальным положительным эффектом.
При множестве УЗИ малого таза, а также однократном МРТ с внутривенным контрастированием структурной патологии не выявлялось.
На протяжении последних 12 месяцев пациентка не обращалась за медицинской помощью. Во время последних двух менструаций она заметила алые кровяные выделения в кале. При опросе выяснилось, что за последние 3 года женщина дважды выполняла колоноскопию, но проблем, которые могли вызвать кровотечение, не выявлялось.
Пациентка пришла ко мне на экспертное УЗИ малого таза.
В анамнезе у неё 2 беременности и 2 срочных самопроизвольных родов, без осложнений. Соматически здорова, у смежных специалистов не наблюдается. На постоянной основе лекарственные препараты пациентка не принимает.
Обследование
При осмотре другим специалистом наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Проба с натуживанием и кашлевая проба отрицательные (т. е. нет подтекания мочи). Шейка матки в зеркалах цилиндрической формы, без эрозии и деформации, тракции (смещения) шейки матки резко болезненные.
Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки слева и справа не определяются, область их при пальпации (прощупывании) безболезненна. Передний свод свободен. Через задний свод пальпируется образование каменистой плотности, резко болезненное при пальпации. Выделения из половых путей скудные слизистые.
По результатам УЗИ малого таза:
- На расстоянии 11–12 см от анального отверстия по передней стенке ректосигмоидного отдела кишки определяется инфильтрат эндометриоза в форме головного убора индейца протяжённостью 47 мм, толщиной 10 мм и шириной 12 мм (вероятно, вовлечена слизистая оболочка). К нему снаружи прилежит инфильтрат размерами 26 × 17 × 15 мм.
- На расстоянии около 2 см от первого инфильтрата в стенке сигмовидной кишки определяется второй инфильтрат протяжённостью 46 мм, толщиной 9 мм, шириной 12 мм, возможно, с инвазией (прорастанием) в подслизистый слой.
- Левый яичник и кишка спаяны между собой. В левой КМС (крестцово-маточной связке) — инфильтрат размерами 9 × 3,5 мм.
- В правом яичнике определяется эндометриоидная киста (эндометриома) с чёткими ровными контурами и мелкодисперсной взвесью. Размер яичника 65 × 50 × 57 мм (объём 97 мл), по контуру видна сохранённая ткань яичника.
Диагноз
Глубокий инфильтративный эндометриоз ректосигмоидного отдела кишечника. Эндометриоидная киста правого яичника. Спаечный процесс в малом тазу.
Лечение
Пациентке назначили плановую операцию, перед ней женщине выполнили полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно клиническим рекомендациям Минздрава России.
Оперативное лечение включало:
- лечебно-диагностическую лапароскопию (осмотр и операцию через проколы);
- адгезиолизис (разделение спаек);
- цистэктомию справа (удаление кисты правого яичника);
- резекцию ректосигмоидного отдела кишечника с одномоментным наложением аппаратного десцендоректоанастомоза (соединения нисходящей и прямой кишки);
- санацию брюшной полости растворами антисептиков и дренирование малого таза.
Пациентку выписали из стационара на 6-е сутки после операции. Дренаж из малого таза удалили на 4-е сутки. На 3-и сутки у женщины уже был самостоятельный стул без крови. Послеоперационная рана зажила на 10-е сутки первичным натяжением. Осложнений во время операции и после неё не отметили.
Весь удалённый материал был отправлен на гистологическое исследование.
Микроскопическое описание:
- Образцы К1–К2 — в препаратах фрагменты фиброзно-жировой стромы с признаками склероза (К1), а также фрагменты стенки толстой кишки (К2). В них обнаружен эндометриоз: скопления атрофичных эндометриальных желёз, расположенных в цитогенной строме. Прослеживаются признаки хронического текущего воспаления, вторичный стромальный гемосидероз (отложения гемосидерина — продукта распада гемоглобина), очаговые кровоизлияния различной давности.
- К3 — циркулярный край резекции кишки (кольцевой край, по которому отсекли кишку) обычного гистологического строения.
- К4 — фрагменты ткани яичника с наличием по краям срезов фиброза и очаговыми отложениями глыбок гемосидерина, выстилка из однорядного цилиндрического эпителия эндометриоидного типа с прилежащей узкой прослойкой цитогенной стромы.
- К5 — фрагменты мелкой кисты с выстилкой из однослойного плоского эпителия серозного типа, без признаков атипии и без митотической активности (т. е. без признаков злокачественности).
Микроскопическое описание подтверждает глубокий инфильтративный эндометриоз кишечника и яичника, доброкачественный характер образований и полное удаление патологической ткани в пределах здоровых краёв резекции.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что УЗИ при эндометриозе не уступает МРТ малого таза, имеет высокую специфичность и диагностическую ценность.
