Эндемический зоб - симптомы и лечение

Эндемический зоб (Endemic goiter) — это увеличение щитовидной железы, вызванное недостатком йода в питании у жителей некоторых регионов. В таких регионах йододефицит отмечается более чем у 5 % населения ^[1][3].

Зоб

Заболевание возникает при длительном дефиците йода и может появиться как в детском, так и во взрослом возрасте. У детей и молодежи зоб обычно диффузный (увеличивается вся щитовидная железа). У пациентов старше 40 лет чаще возникает узловой зоб (появляются узлы в ткани щитовидной железы) или смешанная форма (узлы сочетаются с общим увеличением железы).

Распространённость

Эндемическим зобом заболевают жители областей с дефицитом йода в воде, воздухе, почве. В мире около 2 млрд человек проживают в таких условиях. После введения в 2013 году новых стандартов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) оценка степени йодного дефицита приобрела широкий масштаб. Выяснилось, что он есть во всех регионах России. Среднее потребление йода в нашей стране намного ниже рекомендуемого. При этом преобладает средняя степень йододефицита, наиболее высокие показатели характерны для северных регионов ^[30].

Распространённость диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70 %, в среднем по стране составляет 31 % ^[1].

Причина эндемического зоба

Как было сказано выше, основная причина — это дефицит йода в рационе. Но возникновение заболевания также связано и с другими факторами риска, такими как:

• курение;
• приём некоторых медикаментов (производных тиомочевины, тиоурацила, некоторых сульфаниламидов, периодата, перхлората калия и др.);
• вредные воздействия окружающей среды (загрязнённость воды урохромом и нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ и др.);
• наличие эндемического зоба у ближайших кровных родственников;
• женский пол (у женщин более высокая потребность в йоде, особенно в период беременности и лактации, соответственно они чаще сталкиваются с йодным дефицитом и он протекает тяжелее).

Однако эти факторы реализуются только, если в рационе не хватает йода ^[3].

Достаточно часто увеличение щитовидной железы протекает без явных симптомов и может длительно оставаться незаметным для пациента. Если зоб достигает больших размеров (обычно больше 30 см³), то возникает эстетический дефект и синдром сдавления окружающих тканей ^[4].

Эстетический дефект проявляется изменением контуров шеи. Обычно щитовидная железа, несмотря на своё поверхностное расположение, не видна при осмотре. Но если её размеры увеличиваются, то перешеек и доли в области передней или передне-боковых поверхностей шеи становятся заметны для самого пациента и окружающих.

Эстетический дефект при эндемическом зобе [31]

Синдром сдавления окружающих тканей — это более грозный признак заболевания. Жалобы связаны с компрессией трахеи, пищевода, сосудов, нервных волокон и окружающих мягких тканей ^[5]. Сужение трахеи затрудняет нормальное дыхание (и вдох, и выдох), вызывая удушье и ощущение «кома» в горле, а сужение пищевода нарушает проглатывание пищи.

Также нарушается нормальный ход сосудов: они смещаются, сужаются и изменяют свою конфигурацию ^[5]. Так, диффузное увеличение щитовидной железы всего в 1,4 раза приводит к сужению общей сонной артерии и расширению яремной вены ^[6]. Такое сдавление артерии может стать причиной спазма её ветвей из-за раздражения нервных волокон, окружающих артерию. При этом ухудшается мозговое кровообращение, в связи с чем пациенты жалуются на головокружение, повышенную утомляемость, слабость и снижение памяти ^[7].

При стандартном расположении зоба сдавление развивается относительно редко. Но если щитовидная железа располагается хотя бы частично загрудинно, то этот синдром возникает довольно быстро (даже при небольшом зобе, так как ограничено пространство). При большом загрудинном зобе также визуально становится заметна деформация шеи, а, если развивается компрессионный синдром, то из-за сдавления внутренних яремных вен набухают и шейные вены ^[1].

Эндемический зоб иногда протекает с гипотиреозом — нарушением выработки тиреоидных гормонов ^[8]. Гипотиреоз из-за йодной недостаточности характерен для районов с тяжёлым дефицитом йода (потребление менее 20 мкг/сут). В районах с лёгким и умеренным дефицитом по этой причине он не встречается ^[1]. Жалобы при гипотиреозе неспецифические, т. е. характерные для многих других заболеваний: выраженная утомляемость, подавленное настроение, сонливость днём, снижение внимания, памяти, темпа речи, тембра голоса, сухость кожи, отёчность лица, ухудшение качества волос и их выпадение ^[9].

На фоне узлового эндемического зоба также может развиться тиреотоксикоз. В этом случае появляются симптомы повышенной выработки гормонов: снижается вес, появляется тремор, повышается температура, учащается сердцебиение ^[10].

Йод необходим для выработки гормонов щитовидной железы. В норме человек получает его с водой и едой. В день детям нужно 90–120 мкг, а взрослым и подросткам старше 12 лет — 150 мкг, самая высокая потребность у беременных и кормящих матерей — 250 мкг. В нашей стране среднее потребление йода в 2–3 раза меньше суточной нормы и составляет 40–80 мкг в день ^[11].

Если микроэлемента поступает недостаточно, то в щитовидной железе начинаются определённые процессы, которые исходно носят компенсаторный характер и должны защитить организм от дефицита. На ранних стадиях у детей, подростков и молодежи происходит гипертрофия тироцитов — основных клеток щитовидной железы, которые вырабатывают гормоны. Такая изменённая ткань способна более активно и эффективно захватывать поступающий в организм йод. Это способствует увеличению объёма ткани щитовидной железы и образованию эндемического диффузного зоба.

У людей старше 40 лет, которые длительно проживают в регионах с дефицитом йода, ткани железы уже не увеличиваются равномерно, а формируются узлы. Зоб в таком возрасте чаще бывает узловым или многоузловым ^[12]. Узловой коллоидный зоб (увеличение щитовидной железы за счёт узлов, содержимым которых является коллоид — гомогенная масса, без тиреоидных клеток) некоторыми исследователями рассматривается как возрастная трансформация щитовидной железы, но к его развитию также предрасполагает йодный дефицит.

Эндемический зоб классифицируют по степени увеличения объёма тиреоидной ткани, формированию очаговых образований и наличию нарушений в работе железы.

Для пальпаторной (на ощупь) оценки увеличения объёма щитовидной железы ВОЗ в 2001 году разработала такую классификацию:

• Нулевая степень — зоба нет. При пальпации и правая, и левая доли меньше размеров дистальной (конечной) фаланги большого пальца руки пациента.
• Первая степень — зоб пальпируется. Правая и/или левая доли больше размеров дистальной фаланги большого пальца пациента, узлы прощупываются, но они не настолько большие, чтобы привести к увеличению объёма самой железы, поэтому зоб не заметен при стандартном положении шеи.
• Вторая степень — зоб хорошо виден на осмотре при стандартном положении шеи ^[13].

Но метод пальпации для оценки объёма щитовидной железы не слишком точен, так как на результаты сильно влияют анатомические особенности пациента. Объём мягких тканей, длина шеи, смещение щитовидной железы (низкое положение — частично или полностью загрудинное) могут затруднить выявление зоба. Если при пальпации обнаружено увеличение размеров щитовидной железы или выявлены очаговые образования, пациенту рекомендуется ультразвуковое исследование. Этот метод значительно более точен, но как скрининг его не проводят ^[1].

По наличию узлов, выявленных с помощью УЗИ, эндемический зоб классифицируют на три формы:

• диффузный — увеличение общего объёма железистой ткани;
• узловой/многоузловой — наличие в ней одного или нескольких узлов;
• смешанный — сочетание диффузного и узлового зоба ^[15].

Щитовидная железа с одним узлом и многоузловой зоб

Эндемический зоб может протекать с изменением функции щитовидной железы и, как следствие, гормональными нарушениями. В зависимости от наличия таких изменений выделяют:

• эутиреоидный зоб — без нарушения функции (нетоксичный);
• гипотиреоидный — со снижением функции;
• тиреотоксический — с повышением ^[15].

Хотя есть определённая этапность в развитии зоба, стадии заболевания в клинической практике не выделяют.

Осложнения появляются при значимом превышении нормального объёма щитовидной железы или при низком (загрудинном) расположении зоба. Эти осложнения развиваются в рамках компрессионного синдрома, т. е. из-за сдавления окружающих тканей: трахеи, пищевода, прилежащих нервов и сосудов.

Компрессия артерий, отходящих от сердца, может привести к возрастанию нагрузки на миокард и дилатации (расширению) его правого предсердия и желудочка — к формированию «зобного сердца» ^[16]. При этом возникает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу с резким цианозом (синюшностью), одышкой, застойной печенью и отёками ног.

Кроме того, увеличение объёма тиреоидной ткани требует соответствующего кровоснабжения. В результате образуются новые сосуды (но этот процесс не будет полноценным, так как он уже за рамками адаптации) и возрастает нагрузка на уже имеющиеся. Из-за этого иногда может произойти кровоизлияния в толщу железы и развитие струмита — воспаления, клинически сходного с подострым тиреоидитом ^[16]. Это состояние в первую очередь проявляется болью.

При подозрении на зоб, даже при небольшом выбухании в области шеи, нужно сразу обратиться к врачу (эндокринологу, терапевту или врачу общей практики). Диагностика заболевания основана на оценке жалоб и анамнеза (истории болезни), объективном осмотре, результатах анализов и УЗИ.

Сбор анамнеза, жалоб и осмотр

При опросе врач обратит внимание, проживал ли пациент длительно в регионах с низким потреблением йода. Жалобы при зобе могут отсутствовать либо быть связанными с косметическим дефектом или компрессией органов шеи.

При осмотре проводится ощупывание щитовидной железы.

Лабораторное обследование

После выявления зоба всем пациентам рекомендуют определить уровень тиреотропина (ТТГ) ^[17][18]. Если ТТГ повышен, то нужно сдать анализ на уровень свободного Т4 (тироксина, св. Т4), содержание антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). В некоторых случаях могут сразу проверить ТТГ, свободный Т4 и АТ-ТПО (например, при обследовании детей, чтобы не брать у ребёнка кровь дважды). При низком тиреотропине назначают анализ крови на свободный Т4, свободный Т3 (трийодтиронин) и антитела к рецептору ТТГ для диагностики тиреотоксикоза ^[17][18].

При гипотиреозе уровень свободного Т4 будет низким, а при тиреотоксикозе — повышенным. Выявленные антитела будут указывать на аутоиммунный механизм развития болезни, т. е. на то, что организм сам атакует клетки щитовидной железы, принимая их за чужеродные.

Чтобы исключить такую форму рака щитовидной железы, как медуллярная опухоль, при узловом нетоксическом зобе (эутиреоидном) в качестве онкомаркера необходимо сдать анализ на кальцитонин ^[19][20][21].

Ультразвуковое исследование

Чтобы подтвердить диагноз, предположенный по результатам осмотра и пальпации, выполняется УЗИ. Если объём щитовидной железы по результатам этого обследования больше 18 см³ у женщин и 25 см³ у мужчин, то ставится диагноз «диффузный зоб». Чтобы оценить увеличение объёма железы у детей, используются нормы, принятые для эпидемиологических исследований, где её объём сопоставляется с ростом и весом ребёнка ^[1].

Если на УЗИ выявлены узлы, то зоб узловой. Если обнаружено увеличение общего объёма ткани в сочетании с узловыми образованиями, то зоб смешанный.

Пункция

В ряде случаев при обнаружении очаговых образований щитовидной железы рекомендуется пункция (тонкоигольная аспирационная биопсия, ТАБ) ^[1]. Пациентам младше 18 лет ТАБ назначают при всех узлах больше 10 мм^{3 [1][22][23]}.

У взрослых решение о биопсии принимает врач. Согласно клиническим рекомендациям по узловому зобу, взрослым также рекомендуется пунктировать все узлы больше 1 см^3 [24]. Но, согласно действующей системе EU-TIRADS (рекомендациям Европейской тиреоидологической ассоциации), необходимость биопсии зависит не столько от размеров узла, сколько от других его характеристик (границы, кровотока и т. д.) ^[1]. При проведении УЗИ будет выставлено значение EU TIRADS от 1 до 5 (чем больше число, тем выше риск, что опухоль злокачественная), и в зависимости от этого врач порекомендует либо сделать пункцию, либо наблюдать за узлом.

Пункция щитовидной железы

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия щитовидной железы назначается пациентам с узловым/многоузловым зобом, если есть подозрение на функциональную автономию — повышенную выработку тиреоидных гормонов. Чаще всего это исследование рекомендуется при ТТГ по нижней границе нормы или ниже ^[1].

Сцинтиграфия щитовидной железы [32]

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

КТ и МРТ проводятся, только если есть симптомы компрессии или при пальпации врач понимает, что щитовидная железа в целом расположена нетипично. МРТ более информативно, так как исследуются мягкие ткани, но КТ обычно более доступно.

Лечение эндемического зоба может быть медикаментозным или хирургическим, в некоторых случаях проводится радиойодтерапия.

Медикаментозная терапия

При лечении диффузного эутиреоидного эндемического зоба большинству детей, подростков и взрослых младше 40 лет сначала назначают Калия йодид ^[26]. Длительность терапии — 6–12 месяцев ^[1]. После такого лечения оценивают объём щитовидной железы на УЗИ. Если она уменьшилась, то в дальнейшем пациенту нужно обязательно добавить в рацион йодированную соль.

Если лечение неэффективно, т. е. щитовидная железа не уменьшилась, то возможно комбинированное лечение Левотироксином натрия и Калия йодидом. При этом целью терапии будет снижение уровня ТТГ до нижней границы нормы с оценкой через 2 месяца и далее каждые полгода. Всего терапия должна длиться до 12 месяцев ^[1][27]. Это связано с тем, что Левотироксин назначают, чтобы убрать эффекты повышенного ТТГ и снизить объём щитовидной железы. Если за год эффект есть, то дальше препарат не нужен, если за год эффекта нет, то его уже и не будет.

Пациентам с диффузным зобом в возрасте после 40 лет рекомендуется динамическое наблюдение с анализом уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы один раз в год ^[1]. В их случае придерживаются только наблюдательной тактики, но если есть компрессионный синдром, то показано хирургическое лечение.

При эндемическом зобе и гипотиреозе лечение проводится Левотироксином натрия ^[9].

В редких случаях при диффузном эутиреоидном эндемическом зобе показано лечение радиоактивным йодом или Тиротропином альфа ^[1][28]. Но в реальной практике такое почти не встречается.

Для всех пациентов с эндемическим узловым зобом основной тактикой будет динамическое наблюдение. Назначают УЗИ щитовидной железы и анализ на ТТГ 1 раз в 6 или 12 месяцев ^[1]. В ряде случаев может потребоваться операция.

Радиойодтерапия

Пациентам с узловым/многоузловым зобом при тиреотоксикозе может назначаться радиойодтерапия ^[1]. Но в некоторых областях России нет технической возможности, чтобы её провести. В стандартах ОМС прописано, как направить пациента на лечение за пределы области, но иногда это затруднительно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при йододефицитном зобе без узлов показано при гигантском размере щитовидной железы и компрессионном синдроме ^[1].

Также операцию назначают в следующих случаях:

• выявленном раке или подозрении на него по результатам ТАБ;
• загрудинном зобе, если есть компрессионный синдром;
• узловом/многоузловом токсическом зобе, если нет возможности провести радиойодтерапию;
• эстетическом дефекте, беспокоящем пациента.

Если потребовалась операция, то её объём может быть разным: полное удаление щитовидной железы, субтотальная резекция (остаётся небольшой объём долей) или удаление только одной доли.

Хирургическое вмешательство может приводить к осложнениям, но их удаётся снизить до минимума, если в медицинском центре используется современное оборудование и работают опытные хирурги.

После хирургического лечения может потребоваться заместительная гормональная терапия, которую подбирает эндокринолог. При благоприятном течении операции и послеоперационного периода качество жизни после неё не снижается.

Прогноз при эндемическом зобе благоприятный. При должном лечении заболевание не отражается ни на трудоспособности, ни на продолжительности жизни пациента.

Для профилактики эндемического зоба нужно потреблять достаточно йода. Для этого ВОЗ рекомендует всеобщее йодирование соли. В России постановлением главного санитарного врача рекомендовано добавлять в среднем 40 +/- 15 мг йода на 1 кг соли.

Важно знать, что йодат калия из йодированной соли может испаряться, особенно быстро это происходит при термической обработке. Поэтому, чтобы сохранить профилактические свойства такой соли, желательно добавлять её в конце приготовления пищи или уже в готовые блюда, хранить соль в плотно закрытых ёмкостях и менять открытую упаковку на новую каждые 4 месяца.

Обычно врачи не рекомендуют применение йодированной соли при тиреотоксикозе и узловом зобе, если пациент старше 40 лет.

Людям из группы риска (детям до 2 лет, беременным и кормящим женщинам) рекомендуется обратиться к врачу для назначения медикаментов, содержащих физиологическую дозу Калия йодида ^[29].