Определение болезни. Причины заболевания
Эктопия шейки матки — состояние шейки матки, которое характеризуется смещением кнаружи границы между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием.

В норме цилиндрический эпителий выстилает канал шейки матки изнутри, а многослойный плоский должен покрывать видимую часть шейки матки. При эктопии цилиндрический эпителий в той или иной степени выходит на поверхность влагалищной части шейки матки. Такое расположение для него нетипично. Цилиндрический эпителий плохо приспособлен к кислой вагинальной среде, что вызывает ряд проблем. Данное состояние иногда называют ложной, железистой или псевдоэрозией, а также эндоцервикозом или железисто-мышечной гиперплазией[3][9][13].

У молодых нерожавших девушек до 25 лет эта патология встречается более чем в 50 % случаев[8]. Женщины старше 40 с ней практически не сталкиваются. Сейчас считается, что неосложнённая эктопия у девочек-подростков, женщин раннего репродуктивного возраста, а также у беременных является вариантом физиологической нормы.
В иных случаях приобретённую эктопию расценивают как фоновое заболевание половой сферы, имеющее мультифакторную природу и потенциально способное при определённых предрасполагающих условиях спровоцировать развитие злокачественноного новообразования (рака шейки матки)[6].
Факторы, способствующие развитию эктопии.
Эндогенные (внутренние):
- наследственная предрасположенность;
- раннее начало менструаций (в возрасте моложе 12 лет);
- сбои менструального цикла;
- неправильное половое развитие;
- хронические болезни, в том числе воспалительные заболевания репродуктивной сферы;
- эндокринная патология[17];
- нарушения функции иммунной системы.
Экзогенные (внешние):
- инфекции, передающиеся половым путём, особенно вирус папилломы человека, а также хламидийная, микоплазменная, герпесвирусная инфекции и др.[2][12];
- травматизация шейки матки (аборты, осложнённые роды, частое и длительное применение химических методов контрацепции);
- нерациональное использование гормональных противозачаточных средств;
- профессиональные вредности, неблагоприятные экологические факторы, вредные привычки.
Симптомы эктопии шейки матки
Неосложнённая эктопия не даёт каких-либо субъективных симптомов и обычно обнаруживается гинекологом в ходе профилактического осмотра в зеркалах. Выглядит она как бледно-розовое или ярко-красное пятно неправильной формы с зернистой поверхностью, располагающееся вокруг наружного зева шейки матки[3].

Характерным симптомом при кольпоскопическом осмотре также является особая реакция участка эктопии на пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя (5 % водный раствор йода). Эктопированный участок бледнеет и раствором Люголя не окрашивается.
Осложнённые формы[10] нередко сочетаются с воспалительными проявлениями в половых путях и могут сопровождаться обильными белями, ощущением зуда в области вульвы, болезненностью при половых актах, иногда — кровянистыми выделениями после полового акта[15].
Зачастую эктопию обнаруживают при обращении пациентки к гинекологу по поводу нарушений менструального цикла и/или проблем с зачатием. Однако до сих пор не удалось выяснить, является ли эктопия причиной данных нарушений либо имеет с ними общие предпосылки.
Патогенез эктопии шейки матки
Патогенез эктопии шейки матки продолжает изучаться. Выдвигается целый ряд теорий развития данного состояния[15].
Врождённая эктопия формируется во внутриутробном периоде, когда смещение границ эпителия считается нормальным этапом развития. Это физиологическое состояние, не требующее лечения и не представляющее опасности в плане озлокачествления. Причины сохранения смещения в подростковом и молодом возрасте до конца не выяснены[3].
Место стыка двух видов эпителия, в которой происходят изменения, называется зоной трансформации. Она особенно уязвима в плане развития злокачественных новообразований. Около 90 % случаев рака шейки матки развивается именно здесь.

Атипично расположенный цилиндрический эпителий более подвержен внешним влияниям, хуже защищён от инфекций. Интенсивное деление клеток зоны трансформации повышает вероятность возникновения нежелательных мутаций, которые в итоге могут стать причиной развития опухолей[6].
Воспалительная теория развития приобретённой эктопии подтверждается тем, что это состояние довольно часто сочетается с хроническими воспалительными процессами в органах репродуктивной сферы, инфекциями, передающимися половым путём. Согласно воспалительной теории, участок эктопии представляет собой своеобразный резервуар патологической микрофлоры, поддерживающей хроническое воспаление.
Иммунологическая теория связывает формирование эктопии с нарушениями местного гуморального и клеточного иммунитета, в частности, с понижением активности Т-лимфоцитов и повышением синтеза отдельных классов иммуноглобулинов. Шейка матки обеспечивает иммунный барьер на пути внешних неблагоприятных факторов. С этой целью вырабатывается особый слизистый секрет, имеющий сложный состав, который может нарушаться вследствие воздействия тех же гормональных колебаний и других факторов. Выраженность эктопии, как правило, положительно взаимосвязана с выраженностью иммунологических нарушений.
Согласно дисгормональной теории[17] появление цилиндрического эпителия за пределами наружного зева спровоцировано нарушением баланса между эстрогенами и прогестероном, к которым особенно чувствительны клетки зоны трансформации. У женщин с проблемами менструального цикла эктопия диагностируется в несколько раз чаще.
Травматическая теория отводит решающую роль в развитии цервикальной эктопии различным повреждениям шейки матки: разрывы при осложнённых родах, аборты, гинекологические операции и другие вмешательства могут нарушать кровоснабжение и иннервацию (связь с центральной нервной системой), что, в свою очередь, ведёт к изменениям.
В целом единая теория до сих пор не сформулирована. Вероятнее всего, истинный механизм развития эктопии представляет собой сочетание компонентов разных теорий.
Классификация и стадии развития эктопии шейки матки
Существует Международная классификация болезней (МКБ-10), Международная гистологическая классификация опухолей, Международная классификация кольпоскопических терминов, в которых представлены основные виды поражений шейки матки. Эти классификации используются исключительно специалистами — врачами-гинекологами — они малопонятны для людей без медицинского образования. А для общего представления можно представить следующую классификацию.
По времени возникновения выделяют врождённую и приобретённую эктопию[13].
- Врождённая эктопия обнаруживается у женщины, которая недавно начала половую жизнь, при первом визите к гинекологу.
- Приобретённая эктопия диагностируется на ранее неизменённой шейке матки в том случае, если предыдущие гинекологические осмотры не обнаруживали признаков эктопии.
По признаку наличия осложнений различают осложнённые[10] и неосложнённые клинические формы.
По характеру течения эктопия шейки матки может быть ранней рецидивирующей, если после проведённого лечения она вновь обнаруживается через 2-3 месяца, и поздней рецидивирующей, если до рецидива прошло 6 месяцев или более.
По морфологическим признакам эктопия шейки матки подразделяется на следующие варианты и их сочетания:
- поверхностная;
- железистая (фолликулярная) — характеризуется воспалительными признаками, скоплением желёз, разветвленными железистыми ходами;
- папиллярная (гистологически выявляются сосочковые структуры);
- кистозная;
- эпидермизирующаяся.
По течению цервикальная эктопия может быть прогрессирующей (пролиферирующей), стационарной (простой) и заживающей (находящейся в фазе обратного развития).
Осложнения эктопии шейки матки
К числу патологий, осложняющих течение цервикальной эктопии[10], относят:
- различные проявления воспаления: вагинит (кольпит), эндоцервицит, эндометрит;
- образование истинной эрозии;
- эктропион — выворот шейки матки;
- лейкоплакия — уплотнение и ороговение многослойного плоского эпителия (предраковое заболевание);
- прогрессирующая дисплазия различной степени тяжести;
- плоскоклеточный рак[6].

Согласно отдельным исследованиям, эктопия может способствовать различным осложнениям в ходе беременности, вплоть до спонтанных абортов, а также повышать риск травматизации половых путей при родах. Есть данные о том, что эктопия может быть повинна в 2,7 % случаев репродуктивных потерь (невынашивания, замерших беременностей и др.)[18]. Например, осложняющий эктопию эндоцервицит способен спровоцировать восходящее инфицирование плодного яйца и преждевременный разрыв его оболочек.

Инфекционно-воспалительные явления в половых путях могут не только ухудшать течение беременности, осложнять родовой процесс, но и затягивать восстановление женщины в послеродовом периоде, иногда приводя к серьёзным проблемам, например:
- несостоятельность швов;
- лохиометра — задержка отделяемого секрета (лохий) в полости матки;
- субинволюция матки — замедленное восстановление дородовых размеров матки;
- эндометрит — воспалительное заболевание внутреннего слоя матки.

Пациентке, страдающей эктопией, трудно самостоятельно заподозрить у себя развивающиеся осложнения, например, злокачественный процесс. Ведь до некоторых пор они не дают явных симптомов. Именно поэтому так важно своевременно проходить профилактические гинекологические обследования. Тем не менее, когда в качестве осложнений выступают воспалительные процессы, женщину могут беспокоить:
- зуд и жжение в области вульвы;
- тянущие боли и дискомфорт внизу живота;
- общее недомогание, повышение температуры тела;
- обильные белые выделения, иногда с неприятным запахом;
- болезненность при половых контактах и появление после них кровянистых выделений.
Диагностика эктопии шейки матки
Для полноценной диагностики необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает следующие методы:
- анализ жалоб, анамнеза жизни, наследственных особенностей, сексуальной активности, применяемых методов контрацепции, выявление отклонений менструальной функции, уточнение акушерско-гинекологического анамнеза;
- гинекологический осмотр в зеркалах (эктопия имеет характерные визуальные признаки, которые затем уточняются в ходе кольпоскопии);
- онкоцитологическое исследование соскоба с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала (метод Папаниколау)[16][20];

- расширенная кольпоскопия (пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя), видеокольпоскопия[19];

- гистологическое исследование материала, полученного в результате прицельной биопсии под кольпоскопическим контролем[16];
- исследования на предмет наличия инфекций, передаваемых половым путём (бактериоскопическое, бактериологическое, ПЦР)[2][12];
- при обнаружении папилломавирусной инфекции (штаммы высокого онкогенного риска) необходимо определить степень вирусной нагрузки;
- изучение гормонального профиля;
- определение иммунного статуса (иммунограмма).
Диагностикой обычно занимается гинеколог. При гормональных нарушениях может потребоваться консультация гинеколога-эндокринолога, при высокой степени дисплазии, подозрении на злокачественный процесс — онкогинеколога.
Лечение эктопии шейки матки
Неосложнённая цервикальная эктопия не требует лечения. Однако такая пациентка находится в группе риска, поэтому ей показано диспансерное наблюдение: ежегодное прохождение плановых профилактических осмотров с кольпоцитологическим и бактериоскопическим исследованием.
Случаи цервикальной эктопии, осложнённые дисплазией высокой степени, должны лечиться онкогинекологом.
В остальных случаях выделяют следующие основные цели лечения[10][13]:
- купирование воспалительного процесса;
- коррекция гормональных отклонений;
- иммунокоррекция;
- нормализация вагинальной микрофлоры[14];
- деструкция изменённых участков тканей;
- стимуляция восстановления многослойного плоского эпителия;
- предупреждение рецидивов.
Медикаментозная терапия включает следующие группы лекарственных средств:
- противовоспалительные препараты;
- средства для антимикробной и противовирусной терапии[12];
- препараты, способствующие нормализации микробиоценоза влагалища[14];
- иммуномодуляторы;
- средства для коррекции выявленных гормональных нарушений.
Немедикаментозное лечение
Довольно широко применяются деструктивные методы лечения, являющиеся менее травматичными, нежели полномасштабное хирургическое вмешательство. К ним относятся:
- электрокоагуляция;
- химическая, фармакологическая коагуляция;
- криодеструкция;
- лазерная коагуляция[4][5];
- радиоволновая хирургия[1][11].
Наиболее прогрессивными из деструктивных методов являются лазерная коагуляция и радиоволновая хирургия. Обе методики малотравматичны, отличаются быстрым заживлением, не приводят к обильным кровотечениям, имеют крайне низкий риск других осложнений. Лечебные манипуляции выполняются амбулаторно, практически не влияют на трудоспособность пациентки, имеют минимальные ограничения в периоде реабилитации.
Метод лазерной коагуляции основан на применении высокоэнергетического лазерного луча, под действием которого происходит мгновенное выпаривание тканей на заданную глубину. Наиболее приемлемым и эффективным аппаратом для устранения патологии шейки матки является СО2-лазер[4][5]. Метод показан для применения у молодых нерожавших пациенток[7], так как не затрагивает менструальную и репродуктивную функцию.
Радиоволновая хирургия (аппарат "Сургитрон") также используется для коагуляции (прижигания) патологических тканей[1][11]. Метод основан на воздействии высокочастотного электромагнитного поля. Его преимущество заключается в том, что он позволяет при необходимости получить неповреждённый фрагмент патологической ткани с целью исключения онкопатологии.

Хирургическое лечение
К хирургическому вмешательству (реконструктивно-пластическим операциям) прибегают в случаях сочетания цервикальной эктопии с высокой степенью дисплазии, а также при выраженных деформациях шейки матки.
Поскольку цервикальная эктопия представляет собой проблему преимущественно молодых женщин[7], важно, чтобы лечение было не только эффективным, но и максимально бережным, чтобы обеспечить анатомо-функциональную полноценность шейки матки и сохранить репродуктивную функцию. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациентки, выраженности и стадии процесса, имеющихся осложнений, особенностей микрофлоры, гормонального и иммунного статуса, сопутствующей патологии и многого другого.
Как правило, обнадёживающие результаты даёт комплексное лечение с применением разных методов. Так, например, при сочетании цервикальной эктопии и папилломавирусной инфекции с высокой вирусной нагрузкой лазерную вапоризацию (выпаривание патологического эпителия) предваряют противовирусной терапией, иммунокоррекцией.
Прогноз. Профилактика
В подавляющем большинстве случаев эктопии шейки матки прогноз для жизни и здоровья остаётся благоприятным.
Специфических мер профилактики данного вида патологии пока не разработано. В целом для понижения вероятности развития цервикальной эктопиии и её осложнений следует придерживаться следующих рекомендаций[15]:
- регулярно проходить профилактическое гинекологическое обследование с целью своевременного выявления воспалительных заболеваний половой сферы, а также их эффективного лечения;
- в случае выявления гормонального дисбаланса проводить его полноценную коррекцию под руководством специалиста;
- осуществлять подбор методов контрацепции исключительно в содружестве с врачом, не злоупотреблять химическими методами контрацепции;
- не заниматься самолечением, не злоупотреблять антибиотиками, спринцеваниями, оберегать нормальную вагинальную микрофлору[14];
- практиковать ответственное сексуальное поведение (предохраняться не только от нежелательной беременности, но и от инфекций, передающихся половым путём[12], не допускать случайных половых контактов);
- своевременно вакцинироваться против высокоонкогенных штаммов папилломавирусной инфекции;
- избегать абортов;
- укреплять иммунную систему;
- вести здоровый образ жизни (отказаться от вредных привычек, питаться рационально, закаляться).
В плане вторичной профилактики у пациенток с папилломавирусной инфекцией после успешно проведённого лечения цервикальной эктопии рекомендуется регулярное наблюдение (не менее четырёх раз в течение первого года) с обязательным определением вирусной нагрузки и экспрессии онкопротеина Е7.
Список литературы
Бабинцева Т.В. Оценка эффективности лечения эктопии шейки матки с использованием радиоволнового метода : автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Бабинцева Татьяна Васильевна. — Пермь, 2006. — 19 с.
Быковская О.В. Роль уреаплазменной инфекции в патологии шейки матки / О.В Быковская // Генитальные инфекции и патология шейки матки : (клин. лекции) / под ред. В.Н. Прилепской, Е.Б. Рудаковой. — Омск : ИПЦ ОмГМА, 2004. — С. 112-118.
Грищенко В.И. Эктопия шейки матки: этиология, патогенез, диагностика и лечение / В.И Грищенко, И.Н. Щербина // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 77-81.
Зуев В.М. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы с помощью СО2-лазера : автореф.дис. … канд.мед.наук. — М., 1988. — 25 с.
Зуев В.М. Малоинвазивная лазерная хирургия в лечении гинекологических заболеваний / В.М. Зуев, А.И. Ищенко, Т.А. Джибладзе // Научно-практический журнал Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. — 2005. — Т. 4, № 3. — С. 61
Козаченко В.П. Рак шейки матки // Совр. онкология. — 2001. — Т. 2, № 2. — С. 40-44.
Комаров И.Л. Тактика лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин / И.Л. Комаров, Е.А. Пальчик, О.С. Саурина, Д.С. Айвазова // Вестник РГМУ : материалы V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 20 мая 2011 г.) – Спец. выпуск № 2. — С. 94-96.
Кулавский В.А. Псевдоэрозия шейки матки у нерожавших женщин (клиника, диагностика, лечение) / В.А Кулавский, С.Ф. Насырова. — Уфа, 2000. — 153 с.
Кустаров В.Н. Патология шейки матки / В.Н. Кустаров, В.А. Линде. — СПб. : Гиппократ, 2002. — 144 с.
Озолиня Л.А. Ведение пациенток с осложненной формой эктопии шейки матки / Л.А Озолиня, О.Е. Семиошина, И.А. Лапина, А.А Колтунова // Вестник РГМУ. — 2009. — № 4, С. 102-108
Подзолкова Н.М. Радиоволновой хирургический метод лечения в гинекологической практике: учебное пособие / Н.М Подзолкова и соавт. // РМАПО. — М., 2003. — 23 с.
Прилепская В.Н. Генитальная инфекция и патология шейки матки : (клин. лекции) / В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова. — Омск, 2004. — С. 180-193.
Прилепская В.Н. Эктопии и эрозии шейки матки / В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов. — М. : МЕДпресс-информ, 2002 — 176 с.
Рудакова Е.Б. Влагалищныйдисбиоз и патология шейки матки / Е.Б. Рудакова // Патология шейки матки. Генитальные инфекции. — 2006. — № 1. — С. 52-55.
Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, лечение и профилактика : справочное пособие / П.С. Русакевич. — Минск: Высшая школа, 2000. — 368 с.
Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки / О.К. Хмельницкий. — СПб. : Сотис, 2000. — 336 с.
Шевченко И.В. Изменения в гипофизарно-гонадной системе у женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем в сочетании с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки / И.В Шевченко // Мед. Новости. — 2003. — № 3. — С. 57-60
Шахбазова В.А. Влияние эктопии шейки матки на течение беременности / В.А. Шахбазова, А.А. Сороченко // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 4.
Abstract book : 13-th Wold Congress Cevical Pathology and Colposcopy. — 2003. — P. 564.
Prussia P.R., Gay G.H., Brus A. Analisis of cervico-vaginal (Papanicolaou) smears, in girls 18 years and under // West. Indian. Med. J. 2000. — Mar. — №51 (l). — P. 37-39.