Авторы
Ревматологстаж 5 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В московскую больницу обратилась 36-летняя женщина на 13-й неделе беременности.
Жалобы
Пациентку беспокоила зудящая сыпь на лице и пальцах рук, слабость в руках и ногах. Она рассказала, что ей было тяжело приседать и завязывать резинку для волос. Кроме того, женщина жаловалась на затруднение при глотании и чувство «песка» в глазах.
Сыпь на лице и руках не распространялась, но и не уменьшалась даже после использования мази. Слабость в руках и ногах постепенно нарастала.
Анамнез
По словам женщины, раньше у неё уже были эпизоды такой сыпи. Тогда дерматовенеролог назначил ей мазь, после чего высыпания прошли и больше не беспокоили. Однако на 11-ой неделе беременности появилась снова. С 12-ой недели также присоединилась мышечная слабость в руках и ногах и затруднение глотания.
Пациентку осмотрели кардиолог и дерматовенеролог, после чего направили её на консультацию к ревматологу.
Для пациентки это 5-я беременность. Все предыдущие протекали без осложнений. Ни у кого в семье не было ревматологических заболеваний.
Обследование
При осмотре в глаза бросалась гелиотропная сыпь — множественные лиловые элементы со склонностью к шелушению на коже лица, в зоне декольте и на пальцах левой кисти.
Общий анализ крови показал:
- гемоглобин — 98 г/л (ниже нормы);
- лейкоциты — 6,2 × 10⁹/л;
- эритроциты — 4,22 × 10¹²/л;
- тромбоциты — 260 × 10⁹/л;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 46 мм/ч (значительно выше нормы).
Биохимический анализ крови выявил:
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 34 Ед/л;
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 41,2 Ед/л (чуть выше нормы);
- креатинфосфокиназа (КФК) — 310 Ед/л (выше нормы);
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — 315 Ед/л (выше нормы);
- общий белок — 59,3 г/л (ниже нормы);
- креатинин — 37 мкмоль/л;
- С-реактивный белок (СРБ) — 5,7 мг/л (чуть выше нормы);
- альбумин — 63,1 г/л;
- щелочная фосфатаза (ЩФ) — 46,6 Ед/л;
- гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) — 11,6 Ед/л;
- глюкоза — 4,12 ммоль/л.
По результатам иммунологических исследований:
- антитела к SRP — ++ (положительный);
- антинуклеарный фактор (АНФ) на клетках HEp-2 — 1:1280 (высокий титр).
Д-димер — 272 мкг/мл (выше нормы).
Показатели общего анализа мочи в пределах нормы.
Электрокардиограмма (ЭКГ) обнаружила:
- синусовый ритм с частотой 98 ударов в минуту;
- синусовую тахикардию;
- нормальное положение электрической оси сердца;
- увеличение левого предсердия;
- отрицательный зубец Т в III отведении.
Диагноз
Дерматомиозит. Беременность 13 недель.
Лечение
Женщину госпитализировали и назначили:
- Метилпреднизолон 825 мг — внутривенно коротким курсом (пульс-терапия);
- иммуноглобулин 20 г — внутривенно;
- Эноксапарин 0,4–0,8 мл — подкожно раз в сутки.
На фоне лечения у пациентки повысилось артериальное давление, поэтому дозу Метилпреднизолона снизили до 250 мг в сутки, разделив на 2 приёма. После этого самочувствие женщины улучшилось, и её выписали из стационара.
Дома она продолжила терапию:
- Преднизолон 20 мг — по таблетке в день, разделённую на 2 приёма;
- Эноксапарин 0,4 мл — подкожно раз в сутки;
- Допегит 250 мг — по 2 таблетки в день;
- Фолиевая кислота 400 мкг — по таблетке в сутки;
- Бисопролол 1,25 мг — по таблетке в день;
- Колекальциферол (витамин D) 4000 Ед — по таблетке в сутки.
Также пациентка прошла курс лечебной физкультуры (ЛФК) без нагрузки на мелкие суставы кистей, лучезапястные, плечевые и коленные суставы. Ежедневные занятия были направлены на укрепление мышц рук и ног.
Спустя 2 месяца все показатели пришли в норму, включая КФК, ЛДГ, АСТ и СРБ. Также уменьшились кожные проявления и восстановился полный объём движений: женщина могла без труда поднимать руки и ноги.
В последующем она продолжила наблюдаться у ревматолога и акушера-гинеколога. Роды прошли успешно.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что лечение беременной с дерматомиозитом требует тонкого баланса между эффективной терапией и безопасностью для плода: как только у женщины поднялось давление, дозу гормонального препарата сразу снизили, но комплексное лечение всё равно позволило нормализовать лабораторные показатели и восстановление двигательной активности. Успех стал возможен благодаря тесному взаимодействию ревматолога, акушера-гинеколога и кардиолога. Всё это помогло пациентке успешно выносить плод и родить здорового ребёнка.
