Авторы
Гинеколог-хирургстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На консультацию к онкогинекологу, т. е. ко мне, пришла пациентка 52 лет.
Жалобы
Она жаловалась на резкое увеличение живота в объёме на протяжении последних 2 недель, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, чувство тяжести внизу живота и частые позывы к мочеиспусканию.
В положении лёжа и при питании маленькими порциями тяжесть и тянущие боли существенно стихали без приёма обезболивающих препаратов.
Анамнез
На протяжении последних 2 недель женщина стала отмечать тянущие боли в нижних отделах живота, а в положении лёжа прощупывала плотное новообразование. Самостоятельно обратилась в ближайшую клинику и сделала УЗИ малого таза. У неё выявили многокамерное кистозно-солидное новообразование диаметром около 16 см с наличием перегородок и плотного внутрипросветного компонента в одном участке (O-RADS 4 — риск злокачественности от 10 до 50 %).
Пациентку консультировал гинеколог-хирург по месту жительства — рекомендовал лапаротомию (открытую операцию), экстирпацию матки с придатками (удаление матки с яичниками и маточными трубами). Пациентка решила услышать альтернативное решение о своём лечении.
В анамнезе у пациентки 2 беременности, 2 срочных самопроизвольных родов без осложнений. 12 лет назад по поводу миомы матки больших размеров (14 см) в ходе лапароскопии я выполнил пациентке миомэктомию (удаление миомы). Сейчас у женщины постменопауза в течение 1,5 лет. Последний раз она была у гинеколога с профилактической целью 2 года назад — гинекологических заболеваний не тогда выявили.
Также в прошлом пациентке удаляли аппендикс, операция прошла без осложнений.
Соматических заболеваний и аллергии на лекарства у женщины нет.
Обследование
На фоне нормального индекса массы тела (ИМТ 21) живот пациентки был увеличен в нижней части за счёт неподвижного, опухолевидного новообразования диаметром около 16 см, безболезненного при пальпации (прощупывании).
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Проба с натуживанием и кашлевая проба отрицательные (т. е. нет подтекания мочи). Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, не деформирована, тракции (смещения) безболезненные. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки слева и справа не определялись, область их при пальпации безболезненна. Из малого таза исходило плотное, округлое, опухолевидное, несмещаемое новообразование диаметром около 16 см. Своды свободные. Через задний свод влагалища пальпировался нижний полюс новообразования. Выделения из половых путей скудные слизистые.
Перед операцией пациентке выполнили полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации:
- При магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза с внутривенным усилением обнаружилось кистозно-солидное новообразование с высоким риском малигнизации (озлокачествления). Тазовой лимфаденопатии (увеличения лимфоузлов) не выявлено.
- При компьютерной томографии (КТ) органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием патологии не выявлено.
- Анализы крови на онкомаркеры (СА-125, РЭА, АФП, СА-19-9, СА-15-3) в пределах нормы.
- При гастроскопии обнаружились эндоскопические признаки хронического гастрита.
- При колоноскопии выявлено эпителиальное новообразование восходящего отдела кишечника (выполнена полипэктомия — удаление полипа).
Остальные результаты обследований в пределах нормы.
Диагноз
Новообразование неопределённого или неизвестного характера яичника (D39.1).
Лечение
С пациенткой обсудили тактику хирургического лечения. Несмотря на нормальные показатели онкомаркеров и отсутствие канцероматоза малого таза (поражения метастазами), нельзя было исключить злокачественное новообразование яичника.
Первично пациентке выполнили лечебно-диагностическую лапароскопию, удалили правые придатки. Опухоль удалили целиком, поместили в специальный контейнер и извлекли наружу, не разрезая её на части. Затем сделали срочное гистологическое исследование биоматериала (удалённую опухоль изучили прямо во время операции). По его результатам опухоль оказалась многокамерной муцинозной цистаденомой без атипии (без признаков злокачественности).
Дополнительно выполнили биопсию (взяли образцы ткани) левого яичника, брюшины малого таза и большого сальника. От расширения объёма операции решили отказаться, учитывая доброкачественный характер опухоли.
Послеоперационный период протекал гладко. Раны после лапароскопии заживали первичным натяжением. Пациентку выписали из стационара на 2-е сутки после операции.
Плановое гистологическое исследование подтвердило доброкачественную муцинозную цистаденому правого яичника.
Заключение
Этот клинический случай подтверждает необходимость использовать срочное гистологическое исследование в стационарах, которые специализируются на лечении опухолей яичников. При O-RADS 4, когда вероятность злокачественной опухоли составляет от 10 до 50 %, как у этой пациентки, только срочное гистологическое исследование даёт окончательный ответ о злокачественности. Его результат позволяет выбрать объём операции, что особенно актуально в постменопаузе. В этом случае данные исследования позволили ограничиться удалением опухоли и правых придатков, без удаления матки и левых придатков.
Пациенток с новообразованиями яичника O-RADS 4 и выше необходимо оперировать в онкогинекологическом стационаре с возможностью расширить объём операции, если опухоль окажется злокачественной. При таком подходе первичное полное хирургическое лечение рака яичника сопровождается благоприятным послеоперационным периодом.
