Болезнь Шинца у детей (болезнь Севера) - симптомы и лечение

Болезнь Шинца, или болезнь Севера (Sever’s disease), — это остеохондрапотия (нарушение питания) бугра пяточной кости. Предположительно, болезнь развивается из-за многократных микротравм при натяжении ахиллова сухожилия, которое крепится к апофизу пяточной кости (отростку, который не до конца окостенел) ^[1][4]. При этом апофиз воспаляется и болит. Чаще патология встречается у подростков, которые занимаются спортом, особенно бегом или прыжками. Основной симптом — боль в пятке ^{[1][2][3][10][19]}.

Болезнь Шинца (болезнь Севера)

Распространённость болезни Севера

Болезнь составляет от 2 до 16 % всех жалоб на опорно-двигательный аппарат у детей ^[1][23] и диагностируется примерно в 3,7 случаях на 1 тыс. всех заболеваний ног у детей в мире ^[11].

Патология проявляется в период активного роста костной ткани — с 7 до 15 лет ^[2][11]. Мальчики болеют обычно в возрасте 10–15 лет и чаще, чем девочки. У девочек заболевание приходится на 8–13 лет ^{[1][4][18][19]}. В 50–60 % случаев страдают обе пяточные кости ^[1][19].

Причины развития болезни Севера

Среди основных факторов риска, которые способствуют развитию заболевания, можно выделить следующие:

1. Интенсивные физические нагрузки, связанные с бегом и прыжками. Особенно они опасны, если проходят на твёрдых поверхностях и в обуви без амортизации, из-за чего возникают микротравмы и деформируется неокостеневший апофиз пяточной кости ^[11]. К числу таких видов спорта относят футбол, баскетбол, лёгкую атлетику, гимнастику, теннис и балет ^{[2][3][8][10][19]}.
2. Наличие семейного анамнеза заболевания, т. е. если у родственников в подростковом возрасте тоже болели пятки или диагностировали болезнь Севера.
3. Другие остеохондропатии, такие как болезнь Легга — Кальве — Пертеса, болезнь Шойермана — Мау, болезнь Кёнига, болезнь Осгуда — Шляттера и болезнь Келлера ^[1].

К дополнительным факторам риска относятся:

• резкий скачок роста ^[2][3][11];
• ожирение ^[4][8][11].

Основные симптомы болезни:

• боль в одной или обеих пятках, возникающая при беге или ходьбе. Болит в месте, где ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточной кости ^{[1][2][3][4][19]};
• припухлость и отёк в месте прикрепления ахиллова сухожилия ^[1][2][6];
• хромота или ходьба на цыпочках, чтобы избежать нагрузку на поражённую ногу ^[4][11].

Начало боли может быть связано с недавними скачками роста, новым видом спорта или увеличением физической активности, особенно в начале спортивного сезона. Боль часто уменьшается в состоянии покоя и отсутствует по утрам ^[19]. Её интенсивность может зависеть от возраста и длительности симптомов: чем старше ребёнок и чем дольше его беспокоит боль, тем она сильнее ^[7].

Это патологическое состояние впервые описано американским хирургом Джеймсом Уорреном Севером в 1912 году ^[4][11].

Пяточная кость — самая крупная кость стопы и по своей структуре относится к губчатым костям. Она связана дистально с кубовидной (спереди) и таранной костями (сверху) ^[11] и принимает значительную часть нагрузки на стопу при беге, ходьбе и прыжках ^[19].

Кости стопы

Пяточная кость развивается из двух центров окостенения: один из них появляется с рождением, а другой, который отвечает за развитие апофиза, — обычно после 8 лет. Срастание апофиза с костью, как правило, завершается к 15–17 годам ^[4][6]. До этого момента он состоит из фиброзного хряща, который подвержен деформации от чрезмерных ударных нагрузок ^[4].

По задней поверхности голени идут 2 мышцы: икроножная и камбаловидная. В нижней части ноги мышечные волокна икроножной мышцы срастаются с волокнами глубжележащей камбаловидной (вместе они составляют трёхглавую мышцу голени) и продолжаются пяточным сухожилием (ахилловым). У взрослых оно прикрепляется к сформированному бугру пяточной кости. У детей ахиллово сухожилие прикрепляется не только к пяточному бугру, но и к апофизу^[11].

Задние мышцы голени

Мышцы задней поверхности голени отвечают за подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе ^[5] и напрягаются по нескольким причинам. Во-первых, человек постоянно сгибает голень при занятиях спортом и ходьбе. А во-вторых, кости, мышцы и сухожилия в период полового созревания растут с разной скоростью: кости растут быстрее, чем мышцы и сухожилия, причём пятка — одна из первых частей тела, которая становится «взрослого» размера ^[11]. Из-за этого напряжения сухожилие трёхглавой мышцы голени тянет ткань (надкостницу), которая окружает апофиз пяточной кости в месте прикрепления. После этого у подростка появляется отёк и тупая боль по задней поверхности пятки, которая усиливается при активности ^[2].

Из-за постоянных микротравм от растяжения ахиллова сухожилия происходит деформация неокостеневшего апофиза ^{[2][4][11][13]}. Таким образом, у детей апофиз — самое слабое место стопы ^[11].

Далее развитие болезни зависит от организма. Либо происходит деформация и повреждение зоны роста, либо отёк спадает и ребёнок выздоравливает. Со взрослением зона роста становится меньше и меньше, поэтому патология исчезает самостоятельно.

Остеохондропатия — заболевание, поражающее эпифизы (концевую часть длинной трубчатой кости, которая формирует сустав), апофизы, ядра окостенения длинных трубчатых костей и губчатое вещество коротких костей. К таким патологиям относится не только болезнь Севера, но и другие заболевания:

• болезнь Бьюкенена (остеохондропатия подвздошного гребешка, т. е. верхнего края дугообразной кости таза, похожей на крыло);
• болезнь Ван-Нека (остеохондропатия седалищно-лобкового синхондроза, т. е. места соединения лобковой и седалищной костей);
• болезнь Пирсона (остеохондропатия лонного сочленения, т. е. места соединения обеих костей таза);
• болезнь Легга — Кальве — Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости);
• болезнь Паннера (остеохондропатия головки дистального мыщелка плечевой кости, т. е. маленького «шарика» в локтевом суставе, который помогает двигаться предплечью);
• болезнь Хааса (остеохондропатия головки плечевой кости, которая находится на верхнем конце кости в суставной впадине лопатки);
• болезнь Бернса (остеохондропатия нижней части локтевой кости);
• болезнь Брейлсфорда (остеохондропатия головки лучевой кости, которая находится на конце кости около локтевого сустава и отвечает за движение ладони вверх-вниз);
• юношеский остеохондроз кисти (поражение суставов пальцев);
• болезнь Кинбека (остеохондропатия полулунной кости запястья, которая находится между лучевой костью и другими костями запястья);
• болезнь Моклера (остеохондропатия головок костей пясти — части руки между запястьем и пальцами);
• болезнь Келлера (первичная остеохондропатия пателлярного центра, т. е. нарушение питания коленной чашечки из-за недостаточного кровообращения);
• болезнь Синдинга — Ларсена (вторичная остеохондропатия пателлярного центра, т. е. нарушение питания коленной чашечки из-за травм или других заболеваний);
• болезнь Бланта (остеохондропатия проксимального конца большеберцовой кости, который участвует в образовании коленного сустава);
• болезнь Осгуда — Шляттера (остеохондропатия бугорка большеберцовой кости);
• болезнь Излена (остеохондропатия пятой плюсневой кости, которая находится между пяткой и пальцами);
• болезнь Фрейберга (остеохондропатия второй плюсневой кости);
• болезнь Хаглунда (остеохондропатия аномальной кости, расположенной между ладьевидной костью предплюсны (части стопы между плюсной и голенью) и головкой таранной кости);
• болезнь Диаса (остеохондропатия таранной кости);
• болезнь Келлера (остеохондропатия ладьевидной кости предплюсны) ^[20].

Все эти болезни в основном возникают у детей или подростков. Болезнь Севера может сочетаться, например, с болезнью Осгуда — Шляттера: у них похож механизм развития и обе болезни чаще появляются у молодых спортсменов.

Из-за постоянной боли ребёнок начинает беречь ногу, предпочитая ходить на цыпочках ^[11]. В редких случаях из-за постоянной боли ему приходится отказаться от спорта до её исчезновения.

Есть данные о том, что при этой патологии может развиться остеомиелит, т. е. инфекционное поражение кости ^[19]. Он возникает редко и протекает в более тяжёлой форме, чем основное заболевание. Иногда при нём бывают не только отёки, но и покраснение в области пятки, а также повышается температура тела. В целом он хуже поддаётся лечению, чем болезнь Севера.

Для диагностики заболевания врач тщательно собирает анамнез пациента (историю его жизни и болезни) и проводит осмотр. В большинстве случаев диагноз можно поставить на основе клинической картины, данных анамнеза и осмотра. Инструментальные методы обследования необходимы, чтобы уточнить диагноз, а также исключить опухоли пяточной кости, повреждения мягких тканей, разрыва ахиллова сухожилия или кисту пяточной кости ^[10][11][16].

Сбор анамнеза и осмотр

Врач может заподозрить болезнь Севера, если пациент жалуется на боль в пятке при ходьбе и занятиях спортом. При этом доктор уточняет:

• возраст пациента;
• когда появилась боль;
• при каких обстоятельствах она возникает (только во время активности или даже утром при вставании с постели);
• принимает ли пациент обезболивающие лекарства;
• как часто и каким спортом занимается;
• были ли травмы за последний год.

При осмотре специалист обращает внимание на отёк и болезненность в области пяточной кости. В большинстве случаев положительный тест «сжатия» указывает на болезнь Севера: врач давит на пятку с боковых сторон, при этом пациент чувствует боль ^{[1][3][4][11]}.

При осмотре врач также оценивает состояние мышц голени и оценивает диапазон движения в голеностопном суставе, чтобы убедиться, что боль в пятке не связана с другой патологией.

Инструментальная диагностика

Основной метод инструментальной диагностики в России — рентген стоп в двух проекциях (прямой и боковой). При его проведении ребёнок стоит, опираясь на всю стопу, либо лежит. Исследование позволяет увидеть структурные изменения пяточной кости: могут определяться повышенный склероз (уплотнение) и фрагментация (деление на фрагменты) апофиза пяточной кости ^[8][10][11]. Однако эти признаки обнаруживаются также у спортсменов, не испытывающих боль, и могут свидетельствовать о нормальном росте и развитии пяточной кости ^{[3][4][9][14]}. Поэтому рентген обычно проводят, если после постановки диагноза и лечения болезни Севера симптомы не проходят, а также если сложно однозначно поставить диагноз по клинической картине, анамнезу и осмотру.

Например, если ребёнок жалуется на боль в ночное время. Этот симптом мало говорит о болезни Севера, но на неё указывает возраст ребёнка и его деятельность ^[1], поэтому ему может быть рекомендовано сделать рентген.

К дополнительным методам диагностики относятся:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — единственный метод диагностики состояния мягкотканных структур: мышц, сухожилий и связок. В случае с болезнью Севера врач оценивает отёк связки в пяточной области. Исследование проводится в случае, если консервативное лечение не помогает в течении 6 и более месяцев ^[10][11].
• УЗИ пяточной области — с помощью него можно определить отёк и увеличение пяточного сухожилия, а также отёк мягких тканей ^[11][15]. УЗИ используют также для отслеживания динамики развития болезни.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) — послойный рентген костных структур. Он описывает состояние пяточной кости, и у врача есть возможность сделать её 3D-снимок. МСКТ проводят при подозрении на кисты кости, чтобы исключить этот диагноз ^[1].

Дифференциальная диагностика

Болезнь Севера диагностируют, исключая схожие по симптомам состояния:

• Опухоли костей — боль появляется ночью по передней поверхности голени и не связана с нагрузками.
• Тендинит (воспаление) ахиллова сухожилия — характеризуется ноющей болью по задней поверхности голени, обычно беспокоит вечером.
• Однокамерную кисту пяточной кости — боль беспокоит после нагрузки и в покое. На рентгене определяется одна полость в теле пяточной кости.
• Плантарный фасциит — это воспаление плантарной фасции (соединительной ткани на подошве стопы, которая тянется от пятки до пальцев). Боль в этом месте появляется при ходьбе и беге.
• Стрессовый перелом пяточной кости — неполный перелом из-за постоянных нагрузок. Болит при этом сама пятка.
• Артрит голеностопного сустава — воспаление, которое затрагивает сочленение голени со стопой. Боль ощущается в области лодыжки ^[1].

Болезнь Севера обычно исчезает самостоятельно, особенно если ограничить физическую активность на время^[1].

Консервативное лечение предполагает сочетание разных подходов:

• Снижение физической активности. Ребёнку необходимо менее интенсивно тренироваться, исключить на время прыжки, приседания и бег. При этом стоит добавить больше упражнений на растяжку мышц задней поверхности голени. Если болевой синдром достаточно сильный, то не заниматься спортом, пока боль не пропадёт ^{[1][4][10][11][21]}.
• Ношение индивидуальных ортопедических стелек (ортезов) или подпяточников (вкладок). Вкладки амортизируют, поднимая пятки, и уменьшают напряжение ахиллова сухожилия ^{[1][4][6][11][17]}. Для профессиональных спортсменов лучше выбрать мягкие индивидуальные ортопедические стельки. Они помогают правильно распределить нагрузку по всей стопе.
• Противовоспалительные средства (НПВС) для уменьшения сильных болей и воспаления ^[4].
• Прикладывание льда на 5–7 минут при отёке и сильной боли (пакет со льдом нужно обернуть в полотенце и приложить к болезненному участку) ^[10].
• Упражнения на растяжку мышц задней поверхности голени ^{[3][6][10][11][13]}. Активная растяжка ахиллова сухожилия с помощью разработки икроножной мышцы в положении стоя может уменьшить напряжение на апофизе пяточной кости ^[6][10]. Важно подобрать упражнения, которые не будут вызывать боль. Это поможет сделать врач-реабилитолог или инструктор лечебной физкультуры (ЛФК). На первых этапах лечения для мягкой растяжки можно использовать валик.
• Иммобилизации. В некоторых тяжёлых случаях боли в пятке у детей (т. е. когда боль довольно интенсивная и не проходит, несмотря на предпринятые меры) может быть использована гипсовая повязка, чтобы ускорить заживление, сохраняя неподвижность стопы и лодыжки ^[4][11][19].

Упражнения для растяжки мышц задней поверхности голени

Как правило, если консервативное лечение не помогает, то рекомендуется провести более тщательную диагностику, чтобы однозначно определить диагноз. Если болезнь подтверждается, а симптомы так и не проходят, может потребоваться операция, однако описаны лишь единичные случаи, когда её проводили ребёнку ^[22].

Прогноз болезни благоприятный: она проходит самостоятельно, когда заканчивается период активного роста, т. е. в 17–18 лет ^[1][2]. Ребёнок может заниматься спортом, но при этом в острый период заболевания от него отдыхать, делая акцент на растяжку мышц ног. Кроме этого, следует носить индивидуальные ортопедические стельки.

Профилактика болезни Севера

Чтобы не развилась болезнь Севера, рекомендуется:

• Следить за лишним весом ребёнка, чтобы у него не увеличивалась нагрузка на пяточную кость.
• Выбирать для ребёнка лёгкую, гнущуюся обувь. Она должна плотно сидеть на стопе, т. е. быть по размеру. Для занятий спортом покупать обувь с амортизацией, а лучше рассмотреть специализированные беговые кроссовки ^[4].
• Следить за временем тренировки и за тем, насколько верно ребёнок выполняет упражнения. Избегать его переутомления. Как грамотно распределить время для тренировок и сколько они должны длиться, подскажет тренер.
• После тренировок выполнять упражнения на растяжку мышц задней поверхности голени. Это может снизить нагрузку на ахиллово сухожилие ^[19][21].
• Проводить ребёнку массаж задней поверхности голени после физических упражнений. Следует начинать массировать от пятки, поднимаясь до подколенной ямки, при этом двигаясь вдоль мышц.