Авторы
ЛОРстаж 23 года
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В 2023 году на амбулаторный приём к лору обратился 58-летний мужчина. Он был дезориентирован и мог передвигаться, только держась за руку супруги.
Жалобы
Пациент рассказал, что его мучили приступы сильного вращательного головокружения, которое сопровождалось гудением и чувством заложенности в левом ухе, будто в него попала вода. Такие эпизоды возникали внезапно, без явных провоцирующих факторов. Его также беспокоило снижение слуха на той же стороне.
Интенсивность головокружения и ощущение неустойчивости значительно усиливались к концу рабочего дня после психоэмоциональных и физических нагрузок.
Мужчине становилось легче, когда он лежал на спине с закрытыми глазами. Других мер для облегчения состояния пациент не предпринимал.
Анамнез
Первые эпизоды головокружения появились примерно за 5 месяцев до обращения. Сначала они возникали лишь 1–2 раза в месяц, длились около 20–30 минут и были не такими сильными. Но со временем их частота и длительность стали нарастать, достигнув нескольких часов.
Спустя 3 месяца присоединился шум и чувство заполненности в левом ухе. Эти симптомы усиливались перед эпизодом головокружения или во время него и никогда не исчезали полностью. Особенно сильные приступы также вызывали тошноту.
Ранее мужчина болел ОРВИ и детскими инфекциями. Хронических заболеваний и аллергии у него нет. Пациент выкуривает около 10 сигарет в день и иногда употребляет алкоголь. Работа мужчины связана с умственным трудом и высоким уровнем стресса.
По словам пациента, ни у кого из его родственников не было проблем со слухом, на внезапные сильные приступы головокружения также никто не жаловался.
Обследование
При осмотре мужчина находился в относительно удовлетворительном состоянии. Кожа чистая, умеренно влажная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Артериальное давление — 130/85 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 78 ударов в минуту.
При осмотре ушей наружный слуховой проход и барабанная перепонка выглядели нормально. Шёпотную речь слева слышал с расстояния в 2 м, разговорную — с 4 м; справа оба показателя составили 6 м.
В позе Ромберга (со сдвинутыми вместе стопами, закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками) пациент был неустойчив, отклонялся влево. Походка по прямой — неуверенная, с отклонением в сторону. Передвигаясь боком приставными шагами, мужчина испытывал трудности, отмечалась некоторая дискоординация движений.
Результаты общего и биохимического анализа крови в пределах нормы. Признаков системного воспаления и значительных электролитных нарушений не было.
Тональная пороговая аудиометрия выявила повышение порога воздушного звукопроведения левого уха до 40 дБ на низких частотах (400 Гц), т. е. он плохо слышал низкочастотные звуки. При этом костное звукопроведение нарушено не было, т. е. улитка и слуховой нерв работали нормально.
На тимпанограмме отмечалась кривая типа «А» с обеих сторон, что говорило о нормальной подвижности барабанной перепонки и исключало болезнь среднего уха, например экссудативный средний отит.
Диагноз
Левосторонняя нейросенсорная тугоухость 1-й (лёгкой) степени на низкочастотном диапазоне. Болезнь Меньера I (начальной) стадии в период обострения, кохлеовестибулярная форма (т. е. нарушения связаны и со слуховой системой, и со системой равновесия внутреннего уха).
Лечение
Пациенту назначили:
- Атропин 0,1 % — внутрикожное введение 1 мл раствора при возникновении приступа;
- Бетагистин дигидрохлорид 24 мг — по таблетке 2 раза в день в течение 3 месяцев;
- диету — снизить потребление соли до 2 г в сутки, ограничить кофеин, готовые полуфабрикаты, копчёности и консервы, исключить алкоголь и никотин;
- умеренный питьевой режим — необходимо было выпивать примерно 1,5–2 литра жидкости в сутки.
Ему также рекомендовали проконсультироваться с отоневрологом, пройти вестибулометрию и МРТ головного мозга, чтобы исключить болезнь центральной нервной системы (ЦНС), например рассеянный склероз или невриному слухового нерва.
В течение первого месяца лечения пациент отметил значительное улучшение состояния. Частота и интенсивность приступов снизились более чем на 70 %, также уменьшился шум в ухе: он беспокоил лишь эпизодически, преимущественно при утомлении. Полностью исчезла тошнота и улучшилась координация, что позволило мужчине передвигаться более уверенно.
Через три месяца после начала лечения плановый осмотр у отоневролога и вестибулометрия подтвердили первоначальный диагноз — «болезнь Меньера». При этом МРТ головного мозга не выявил никаких патологических признаков.
Повторная аудиометрия также показала положительную динамику: пороги слышимости на низких частотах улучшились до 25–30 дБ, что говорит об обратимости тугоухости.
Приём Бетагистина позволил достигнуть стойкой ремиссии: у мужчины не повторялись эпизоды головокружения в течение последних 2,5 месяцев. Ему рекомендовали продолжать соблюдать бессолевую диету и вести здоровый образ жизни. Дозу Бетагистина снизили до поддерживающей: в течение 2 месяцев он должен был принимать по таблетке в день с последующим постепенным снижением и возможной отменой.
Заключение
Этот клинический случай описывает классическое течение болезни Меньера на её начальной стадии. Ключевыми диагностическими ориентирами выступила триада симптомов: рецидивирующие приступы системного головокружения, нейросенсорная тугоухость на низких частотах с ощущением воды в ухе и шум. При этом сначала появилось головокружение, т. е. вестибулярное расстройство, а кохлеарные симптомы (шум, чувство распирания и тугоухость) присоединились позднее.
Чтобы достичь стойкой ремиссии и избавиться от неприятных симптомов на долгие годы, важно придерживаться комплексного и последовательного подхода:
- проводить точную топическую диагностику — аудиометрия и тимпанометрия позволили определить проблему в структурах внутреннего уха;
- уделять внимание дифференциальной диагностике — МРТ и осмотр у отоневролога были критически важны для исключения жизнеугрожающей патологии ЦНС;
- начинать патогенетическую терапию как можно раньше — назначение на ранней стадии болезни препарата, который улучшает микроциркуляцию и снижает давление эндолимфы (жидкости, заполняющей внутреннее ухо), это позволило не только устранить симптомы, но и замедлить прогрессирование заболевания;
- соблюдать диету — строгое ограничение соли является не вспомогательным, а одним из основных методов контроля болезни, так как это напрямую влияет на водно-солевой баланс и объём эндолимфы.
