Ателектаз - симптомы и лечение

Ателектаз (Atelectasis) — это состояние, при котором часть лёгкого уменьшается в объёме, при этом в нём частично или полностью отсутствует воздух. Это не самостоятельное заболевание, а симптом, который можно увидеть при рентгене лёгких. Ателектаз может быть осложнением различных болезней и состояний, например перенесённой пневмонии, операций, попадания инородных тел в дыхательные пути, а также ситуаций, когда при хронических болезнях лёгких бронхи закупориваются слизью. В зарубежной литературе также используют термин «коллапс лёгкого».

Ателектаз

Распространённость ателектазов

Частота встречаемости ателектазов варьируется в зависимости от причины и наличия факторов риска.

После операций на сердце они возникают в 65 % случаев. Это происходит в первые 1–2 дня после хирургического вмешательства, а потом лёгкое расправляется самостоятельно ^[1].

Ателектазы у недоношенных новорождённых обнаруживаются при проведении рентгенографии грудной клетки, в таком случае они возникают из-за бронхолёгочной дисплазии, т. е. недоразвития лёгочной ткани и бронхов к моменту рождения ^[6]. Вероятность появления такой дисплазии зависит от степени недоношенности и веса при рождении. В целом расстройства дыхания занимают 2-е место в структуре заболеваемости недоношенных детей и составляют 8,8 % случаев ^[5].

Бронхолёгочная дисплазия

Причины и факторы риска развития ателектазов

Это состояние может возникать в результате закупорки внутреннего просвета бронха или сдавления его стенки снаружи. Наиболее уязвимыми являются люди из следующих групп:

• Пациенты после операции. Для них факторами риска являются:
• курение в течение 8 недель до операции;
• хронические заболевания лёгких;
• возраст старше 60 лет;
• повышенный индекс массы тела ^[2][3].
• Пациенты под наркозом. Потенциально ателектаз во время анестезии может возникнуть в 90 % случаев, это связано с особенностями техники наркоза и физиологии человека. Однако риск значительно снижается, если используется протективная (направленная на минимизацию повреждений) искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) ^[4].
• Недоношенные новорождённые. На вероятность появления ателектаза влияют степень недоношенности и низкая масса тела при рождении.
• Пациенты с хронической или острой обструкцией (нарушением проходимости) дыхательных путей. Эти состояния могут спровоцировать:
• обструктивный (обтурационный) ателектаз — возникает из-за опухолей, слизистых пробок или инородных тел;
• компрессионный ателектаз — развивается на фоне сдавления жидкостью (например, при гидротораксе или плеврите), уплотнённым участком лёгочной ткани (к примеру, при пневмонии) или увеличенными лимфоузлами (например, внутригрудными).

Виды ателектазов

Наличие симптомов и их выраженность зависит от причины возникновения, скорости развития и размера ателектаза ^[7]. При остром ателектазе, например во время наркоза или в послеоперационном периоде, наблюдается острая дыхательная недостаточность: снижается насыщенность крови кислородом и нарастает одышка.

У пациентов с хроническим сужением бронхов проявления ателектаза развиваются постепенно, по мере прогрессирования основной болезни. Главный симптом — усиливающаяся дыхательная недостаточность, которая сопровождается одышкой, сухим приступообразным кашлем и болью в грудной клетке.

В некоторых случаях ателектаз может никак не проявляться. Тогда его случайно обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Дыхательные пути — это трубки, по которым воздух движется от ротового и носового отверстий до верхних и нижних лёгочных альвеол. К верхним дыхательным путям относятся полость носа или рта (при ротовом дыхании), носоглотка и придаточные пазухи носа, а к нижним — гортань, трахея и все бронхи.

Строение дыхательных путей

Трахея делится на два главных бронха — левый и правый, каждый из которых идёт к соответствующему лёгкому. В лёгких главные бронхи разделяются на более мелкие и заканчиваются альвеолами, в которых происходит газообмен. Стенка альвеол плотно прилегает к капиллярам, внешне она похожа на сито. Через неё из крови поступает углекислый газ (потом он выходит на выдохе), а вдыхаемый кислород, наоборот, попадает в кровь и идёт по всему организму.

При развитии ателектаза вдыхаемый воздух не доходит до альвеол из-за сдавления или закупорки бронха. Это приводит к тому, что в кровь попадает меньше кислорода, а она отдаёт меньше углекислого газа.

Кроме того, в норме внутренняя стенка бронха вырабатывает слизь и содержит реснички, которые нужны для увлажнения вдыхаемого воздуха и его очистки. Реснички колышутся с выдохом наверх, «выметая» бактерии и грязь, попадающую при вдохе. Если в участке лёгкого ниже закупоренного бронха нет движения, там застаивается слизь, что повышает риск развития пневмонии ^[8].

Застой слизи в бронхах

Этот механизм наблюдается при ателектазе после операции, который возникает на фоне выраженного болевого синдрома, ограничивающего дыхание. Из-за этого бронхи закупориваются слизью, т. е. развивается обструктивный ателектаз ^[9]. Таким же образом ателектаз появляется у людей с хроническими заболеваниями лёгких, так как при них вырабатывается много мокроты (например, при бронхиальной астме и бронхоэктатической болезни).

Обструкция бронхов

Ателектазы во время наркоза возникают из-за механического воздействия на слизистую оболочку бронхов, что провоцирует избыточное образование слизи ^[9].

Существует несколько классификаций ателектазов. Каждый специалист использует ту, которая применима в его практике ^[10]. Чаще всего ателектазы разделяют по следующим критериям:

• По механизму развития:
• обструктивные (обтурационные) — воздух блокируется внутри бронха;
• компрессионные — бронх или лёгкое сдавливаются снаружи;
• адгезивные — альвеолы спадаются из-за нарушения раскрытия;
• рефлекторные — спадение происходит из-за нарушения функции мышц грудной клетки.
• По распространённости процесса:
• тотальные — закупоривается главный бронх, из дыхания выключается всё лёгкое;
• субсегментарные — закупоривается субсегментарный бронх, из дыхания выключается часть сегмента лёгкого;
• дольковые — закупоривается лёгочная долька, из дыхания выключается несколько ацинусов (составляющих дольку);
• ацинарные — закупоривается очень мелкий бронх на границе с его расширением (альвеолой).
• По скорости возникновения:
• острые — развиваются при одномоментной полной или частичной закупорке бронха, например из-за попадания инородного тела или во время наркоза;
• хронические — сдавление постепенно нарастает внутри или снаружи бронха.
• По степени нарушения дыхания:
• компенсированные — дыхание не страдает;
• субкомпенсированные — дыхание нарушено, но это не угрожает жизни;
• декомпенсированные — наблюдается выраженная дыхательная недостаточность.

Стадии развития ателектаза не выделяют.

Ателектаз является местом, где потенциально может развиться пневмония, так как нарушается проводимость воздуха и отток слизи из нижних отделов бронхов ^[4]. Если не устранить причину ателектаза, пневмония может рецидивировать ^[11]. В случае развития такого осложнения температура тела поднимается до 38 °C и выше, усиливается кашель, появляется гнойная мокрота. При возникновении таких симптомов следует незамедлительно обратиться к терапевту или пульмонологу.

При длительном ателектазе и отсутствии лечения на фоне воспаления может развиться фиброателектаз. В этом случае бронх сохраняет проходимость, но становится грубым и неэластичным, так как формируется соединительная ткань ^[16]. Это осложнение протекает бессимптомно.

Фиброателектаз

Симптомы ателектаза неспецифичны и могут возникать при различных заболеваниях лёгких, поэтому для постановки диагноза врач проводит осмотр и направляет пациента на дополнительное обследование.

На первом этапе доктор собирает анамнез (историю болезни) и обращает внимание на наличие сопутствующих заболеваний лёгких, особенно тех, которые сопровождаются периодическим или постоянным отхождением мокроты. Также специалист уточняет, попёрхивался ли недавно пациент и попадало ли что-то в дыхательные пути (даже если человеку кажется, что он его откашлял).

Выраженность симптомов, наблюдаемая при осмотре, зависит от объёма коллапсированного лёгкого. Доктор считает количество дыхательных движений, чтобы определить выраженность одышки, а также измеряет сатурацию (насыщение) крови кислородом. При проведении аускультации (выслушивания звуков) он может услышать, что в определённые участки лёгкого дыхание не проводится.

Инструментальная диагностика

Ателектаз — это рентгенологический симптом, который выявляют при рентгенографии грудной клетки, а также при компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МСКТ и МРТ) лёгких ^[9].

Обзорный рентген органов грудной клетки позволяет заподозрить ателектаз части лёгкого. Одним из классических вариантов рентгенологического проявления является синдром средней доли — воспаление или спадение средней доли правого лёгкого, вызванное сужением бронха.

МСКТ грудной клетки не только обладает высокой информативностью, но и позволяет провести дифференциальную диагностику с другими состояниями. Одно из исследований подтверждает, что при изучении 112 компьютерных томограмм чувствительность МСКТ в диагностике ателектазов лёгких составила 100 % ^[13]. Также отмечается, что МСКТ позволяет точно определить расположение закупоренного или сдавленного бронха.

МРТ при ателектазах также проводят, но в случае поражения небольших участков лёгких она является менее информативной, чем другие методы диагностики ^[18].

В зависимости от результатов рентгенологических обследований определяют тактику дальнейшей диагностики. В случае обструктивных ателектазов и компрессионных ателектазов на фоне сдавления лёгкого лимфоузлами проводят фибробронхоскопию (ФБС) — эндоскопическое исследование бронха для поиска места закупорки. Если до этого проводили КТ, то диагностическая ценность ФБС повышается до 76 % ^[21].

Фибробронхоскопия

Если в ходе ФБС обнаруживают новообразование, проводят его биопсию, иногда её сочетают с биопсией лимфоузлов (трансбронхиальной аспирационной биопсией) ^[17].

При компрессионных ателектазах, возникших из-за скопления жидкости в плевральных полостях (между лёгкими и их оболочкой — плеврой), проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей — самый информативный неинвазивный метод диагностики. Например, при рентгене минимально можно увидеть 200 мл жидкости, а при УЗИ — 100 мл ^[14]. Несмотря на такую высокую точность, УЗИ проводят только для уточнения диагноза в дополнение к результатам МСКТ, чтобы оценить количество скопившейся жидкости и определить дальнейшую тактику ведения пациента ^[12].

Дифференциальная диагностика

Ателектаз важно отличать от пневмонии и обострения хронических заболеваний лёгких ^[19]. Например, МСКТ позволяет провести дифференциальную диагностику с воспалительной инфильтрацией и наличием осумкованной жидкости в лёгких.

Лечение направлено на устранение причины и восстановление нормальной проводимости воздуха. Выбор метода терапии зависит от типа ателектаза, могут прибегать как к консервативным подходам, так и к инвазивным (проникающим) вмешательствам.

Консервативные методы лечения

Эффективной терапией для пациентов с ателектазом после операции и для людей с хронической обструктивной бронхолёгочной патологией (хронической обструктивной болезнью лёгких, бронхоэктатической болезнью или муковисцидозом) является ранняя активизация и ингаляционное лечение бронхолитиками и/или муколитиками.

Муковисцидоз

Такой подход особенно важен для пожилых пациентов и людей с длительной иммобилизацией (например, после операции на позвоночнике или травм рук/ног). В этой ситуации важно проводить перкуссионный массаж (ритмичные поколачивания грудной клетки), выполнять присаживания и элементарные упражнения по дыхательной гимнастике.

Инвазивные методы лечения

При выявлении ателектазов на рентгене в качестве терапии могут рекомендовать проведение фибробронхоскопии, чтобы удалить причину закупорки и промыть бронх ^[9]. Если из бронхов убирают инородное тело, иногда могут прибегать к ригидной бронхоскопии —  процедуре, при которой врач напрямую устраняет причину ателектаза через жёсткую металлическую трубку (бронхоскоп). У детей в 16 % случаев эти методы применяют последовательно ^[20].

Из-за того, что бронхоскопия является инвазивным методом лечения, она может привести к осложнениям, которые связаны с нарушением барьерной функции слизистой оболочки бронха. Они могут проявляться:

• обострением хронического заболевания лёгких;
• занесением инфекции;
• повышением температуры тела;
• усилением одышки;
• увеличением количества мокроты.

Стоит отметить, что осложнения развиваются не так часто, например у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких их частота варьируется от 4,3 % до 7,8 % случаев ^[22].

Также непосредственно во время проведения бронхоскопии с биопсией в 2,46 % случаев может возникать лёгочное кровотечение, причём его вероятность возрастает в зависимости от наличия факторов риска (предыдущего кровотечения, нарушения свёртывания крови и приёма определённых лекарств, особенно кроворазжижающих) ^[23]. Это осложнение лечат кровоостанавливающими препаратами, а в тяжёлых случаях проводят повторную ФБС и прижигают кровоточащий сосуд.

Лечить ателектаз также могут с помощью прокола плевральной полости (торакоцентеза) под контролем УЗИ. Так поступают в случае, если при исследовании в ней наблюдается много жидкости. В ходе процедуры её убирают оттуда и направляют образец на анализы, чтобы определить причину выпота и, соответственно, ателектаза. Эта манипуляция позволяет лёгкому расправиться ^[15].

Однако при ней также могут возникнуть осложнения, например пневмоторакс появляется в 2,5 % случаев ^[24]. Это происходит из-за того, что лёгкое прокалывают и из него воздух попадает в плевральную полость. Пневмоторакс проявляется резким нарастанием одышки. Стоит отметить, что после торакоцентеза всегда делают контрольный рентген, который позволяет своевременно диагностировать это осложнение.

Пневмоторакс

Однократная фибробронхоскопия позволяет устранить ателектаз в 76 % случаев, а повторная — в 84 %, что подтверждается повторным рентгенологическим исследованием ^[9].

При отсутствии лечения может сформироваться фиброателектаз, т. е. участок лёгочной ткани может замениться соединительной и превратиться в рубец, из-за чего он больше не сможет участвовать в дыхании ^[16].

Профилактика ателектаза

Профилактика ателектазов лёгких направлена на разжижение мокроты и улучшение её оттока из бронхов. Для этого можно использовать разные методы:

• Немедикаментозные:
• лечебную физкультуру (ЛФК);
• дыхательную гимнастику;
• массаж.
• Медикаментозные (только по назначению врача):
• препараты, расслабляющие мышечную оболочку бронхов;
• препараты, разжижающие и/или стимулирующие движение мокроты (муколитики и мукокинетики).

Также для предупреждения ателектаза врачи могут использовать щадящие режимы вентиляции лёгких во время наркоза ^[4].

Профилактировать послеоперационные ателектазы можно с помощью адекватного обезболивания и ранней активизации ^[1]. Также дополнительно следует использовать дыхательные тренажёры по типу побудительной спирометрии.