Авторы
ЛОРстаж 10 лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
Пациентка 32 лет обратилась к оториноларингологу на второй день заболевания с жалобами на интенсивную боль в горле и повышение температуры тела до 38,8 °C. Заболевание началось остро, без предшествующих насморка и кашля.
Жалобы
Также пациентку беспокоил озноб, общая слабость, головная боль и болезненность в подчелюстной области.
Интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составляла 7 из 10 баллов. Кашля, насморка, осиплости голоса, конъюнктивита, диареи и кожных высыпаний не было. Дыхание оставалось свободным, пациентка могла самостоятельно глотать слюну и жидкость.
Боль в горле усиливалась при глотании твёрдой пищи. После приёма Парацетамола температура временно снижалась, а интенсивность боли уменьшалась до 4–5 баллов. Полоскание горла тёплой водой приносило непродолжительное субъективное облегчение.
Анамнез
Симптомы появились остро около 36 часов назад. Сначала возникли боль в горле и озноб, затем температура тела повысилась до 38,8 °C. До обращения к врачу пациентка самостоятельно принимала Парацетамол и использовала местный антисептический препарат.
За неделю до заболевания она контактировала с племянником, у которого был лабораторно подтверждён стрептококковый тонзиллофарингит (воспаление глотки и нёбных миндалин). Антибактериальные препараты в течение последних трёх месяцев девушка не принимала.
Ранее эпизоды боли в горле возникали не чаще одного раза в год. Паратонзиллярных абсцессов, острой ревматической лихорадки и постстрептококковых осложнений в анамнезе не было.
Хронических заболеваний у пациентки нет. Аллергию на пенициллины и другие антибактериальные препараты отрицает. Беременность исключена. Постоянно лекарственные препараты не принимает.
Сахарного диабета, иммунодефицитных состояний, заболеваний печени и почек нет. Курение отрицает.
Обследование
Общее состояние средней степени тяжести из-за интоксикации и болевого синдрома. Температура тела — 38,6 °C, артериальное давление — 118/72 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 102 в минуту, частота дыхания — 18 вдохов-выдохов в минуту, сатурация (насыщение крови кислородом) — 99 %.
Дыхание свободное. Стридора(свистящего шума при дыхании) и одышки нет. Пациентка самостоятельно открывает рот, разговаривает полными предложениями и свободно проглатывает слюну.
При фарингоскопии (осмотре глотки) отмечалась выраженная гиперемия (покраснение) и отёк нёбных миндалин и дужек. Нёбные миндалины увеличены до 2-й степени. На их поверхности с обеих сторон определялись отдельные беловато-жёлтые налёты, не распространяющиеся за пределы миндалин. Налёт легко снимался шпателем, слизистая после их удаления не кровоточила.
Нёбные дужки симметричны, язычок расположен по средней линии. Выбухания околоминдаликовой клетчатки, тризма (спазма жевательных мышц), слюнотечения и изменения голоса не было. Ничто не указывало на паратонзиллит (воспаление тканей вокруг нёбной миндалины) и паратонзиллярный абсцесс.
Задняя стенка глотки гиперемирована (покрасневшая), без язв и везикул. На мягком нёбе определялись единичные петехии (мелкие кровоизлияния). Слизистая оболочка полости рта без высыпаний.
Передние шейные лимфатические узлы были увеличенными (до 1,5 см), подвижными и умеренно болезненными при пальпации (прощупывании). Задние шейные и затылочные лимфатические узлы не увеличены.
Печень и селезёнка нормальных размеров. Кожной сыпи и других признаков скарлатины не выявлено.
Предварительно оценили вероятность стрептококковой инфекции по модифицированной шкале Centor/McIsaac. Получено 4 балла:
- температура выше 38 °C — 1 балл;
- налёт на нёбных миндалинах — 1 балл;
- болезненные передние шейные лимфатические узлы — 1 балл;
- отсутствие кашля — 1 балл;
- возраст 15–44 года — 0 баллов.
Высокая сумма баллов стала основанием для обследования на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), но не рассматривалась как самостоятельное подтверждение бактериальной этиологии заболевания.
Выполнили экспресс-тест на антиген БГСА. Материал был получен с поверхности обеих нёбных миндалин и задней стенки глотки. Результат теста оказался положительным.
Посев отделяемого из ротоглотки не проводился, поскольку положительный экспресс-тест в сочетании с характерной клинической картиной подтверждал, что заболевание вызвано БГСА.
В общем анализе крови:
- гемоглобин — 132 г/л;
- лейкоциты — 13,2 × 10⁹/л (выше нормы);
- нейтрофилы — 79 % (выше нормы);
- палочкоядерные нейтрофилы — 6 %;
- лимфоциты — 13 % (ниже нормы);
- тромбоциты — 286 × 10⁹/л;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 22 мм/ч (выше нормы);
- С-реактивный белок — 46 мг/л (выше нормы).
Изменения соответствовали острому воспалительному процессу, однако сами по себе не использовались для определения причины тонзиллита.
Исследование уровня антистрептолизина О не проводилось, поскольку этот показатель не предназначен для подтверждения текущей острой БГСА-инфекции.
Дополнительное обследование на инфекционный мононуклеоз тоже не выполнялось, так как не было повсеместного увеличения лимфатических узлов, в том числе заднешейных, гепатоспленомегалии (увеличения печени и селезёнки) и других характерных клинических признаков инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр.
Диагноз
Острый тонзиллофарингит, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А, лабораторно подтверждённый, неосложнённое течение.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): J03.0 — стрептококковый тонзиллит.
Лечение
С учётом положительного экспресс-теста на БГСА и отсутствия аллергии на β-лактамные антибиотики пациентке назначили Амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Ей объяснили, что необходимо полностью завершить курс антибиотика, даже если температура и боль в горле исчезнут раньше. Назначение Амоксициллина с клавулановой кислотой не требовалось, поскольку заболевание протекало без осложнений, а предшествующей неэффективной терапии не было.
Для уменьшения боли и температуры рекомендовали Парацетамол в терапевтической дозировке по потребности с соблюдением максимальной суточной дозы. Дополнительно прописали достаточное употребление жидкости, отдых и мягкую пищу комфортной температуры.
Системные глюкокортикостероиды, местные антибактериальные препараты, иммуномодуляторы и антисептики системного действия не назначались.
Пациентке рекомендовали оставаться дома до нормализации температуры и не менее 24 часов после начала антибактериальной терапии. Также разъяснили правила гигиены рук и респираторного этикета, чтобы не распространять инфекцию.
Динамика лечения:
- Через 24 часа после начала приёма Амоксициллина температура снизилась до 37,3 °C, уменьшились озноб и общая слабость.
- Через 48 часов температура тела нормализовалась. Интенсивность боли при глотании снизилась с 7 до 3 баллов. Пациентка могла свободно принимать пищу и жидкость. Болезненность передних шейных лимфатических узлов уменьшилась.
- На 4-й день лечения налёт на миндалинах практически исчез, гиперемия слизистой значительно уменьшилась. Признаков паратонзиллита, кожной сыпи и других осложнений не появилось. Нежелательных реакций на Амоксициллин не отмечалось.
- К 10-му дню симптомы полностью разрешились. Пациентка завершила назначенный курс Амоксициллина.
На фоне десятидневного курса Амоксициллина девушка полностью выздоровела.
Контрольный экспресс-тест и посев отделяемого из ротоглотки после завершения лечения не проводились, поскольку у пациентки не было жалоб и она относилась к группе стандартного риска.
Заключение
Этот случай показывает, что клинические признаки и шкала Centor/McIsaac помогают определить необходимость обследования, но не позволяют самостоятельно подтвердить, что болезнь вызвана БГСА. В представленном случае диагноз был установлен после получения положительного результата экспресс-теста.
Подтверждённый диагноз определил и тактику лечения. При неосложнённом лабораторно подтверждённом БГСА-тонзиллофарингите, как у этой пациентки, Амоксициллин является препаратом первой линии. Его назначение обеспечило полное клиническое выздоровление. Применение Амоксициллина с клавулановой кислотой или другого антибиотика широкого спектра не требовалось.
Важно помнить и о другом, что при первичном осмотре нужно не только подтвердить стрептококковую причину заболевания, но и исключить паратонзиллярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз и нарушение проходимости дыхательных путей.
