Агалактия - симптомы и лечение

Агалактия (Agalactia) — это патологическое состояние, при котором у женщины после родов не выделяется грудное молоко. У термина «агалактия» греческое происхождение: «а» — это отрицание, «galaktos» — молоко.

Важно отличать агалактию от гипогалактии, при которой выработка молока снижена ^[1]. Истинная агалактия характеризуется полным отсутствием молока.

В норме женский организм начинает секретировать грудное молоко сразу после родов: в первые дни выделяется молозиво, приход молока происходит на 3–5-е сутки после родов ^[2]. При агалактии жидкость из молочных желёз не выделяется даже при надавливании на сосок. В отличие от нормального начала лактации (выработки и выделения молока) при агалактии грудь остаётся мягкой, без признаков набухания, что является одним из симптомов этого состояния.

У новорождённого из-за нехватки питания может наблюдаться плач, беспокойство, потеря веса ^[3].

Распространённость агалактии

Хотя сведения о распространённости агалактии отрывочные, они указывают на то, что это крайне редкое состояние у рожениц. Так, в одном из исследований агалактия возникла лишь у одной женщины из 119 ^[4].

Чаще встречается гипогалактия. Исследования показывают, что около 10–15 % женщин испытывают хроническую недостаточность лактации из-за медицинских или анатомических факторов ^[5].

Агалактия и тяжёлая гипогалактия чаще выявляются у первородящих женщин и у рожениц в возрастной группе от 40 и более лет ^[6]. Также показано, что тяжёлая гипогалактия и агалактия чаще встречаются у одиноких рожениц, чем у замужних ^[6].

Проблемы с лактацией в совокупности с другими факторами влияют на продолжительность грудного вскармливания. Согласно официальным данным Росстата за 2021 год, в России только 38,6 % детей находились на грудном вскармливании до возраста одного года (из всех детей, которым в 2021 году исполнился 1 год) ^[7].

Причины и факторы риска агалактии

Причин развития агалактии может быть несколько:

• Среди основных причин следует назвать гормональные нарушения, главным из которых является дефицит пролактина. Пролактин — это гормон гипофиза, отвечающий за регуляцию выработки грудного молока. Причины нехватки пролактина варьируются от генетических мутаций до приобретённых заболеваний гипофиза и редких изолированных нарушений. Поэтому такие состояния сложно диагностировать, а заранее предсказать, как будет проходить лактация, почти невозможно ^[11]. Изолированный дефицит пролактина (т. е. без других эндокринных нарушений) встречается крайне редко и проявляется только у женщин после родов в виде отсутствия молока ^[8]. К нехватке пролактина может привести:
• лечение определённых видов опухолей, например рака молочной железы: лечение может приводить к гипоплазии тканей молочной железы и последующему отсутствию лактации, даже если лечение проводилось в детстве ^[9];
• синдром Шихана — редкое осложнение родов, которое сопровождается массивным кровотечением и низким артериальным давлением у матери, что приводит к гибели клеток гипофиза и дефициту его гормонов, включая пролактин ^[3].
• Врождённая недостаточная развитость грудных желёз ^[1].
• Врождённые патологии:
• наследственное отсутствие у клеток молочной железы рецепторов к пролактину;
• ферментопатии лактогенеза — состояния, при которых из-за нехватки определённых ферментов нарушается синтез молока ^[1].

Факторов риска нарушений лактации достаточно много, однако большинство из них вызывает задержку прихода молока или гипогалактию, а не полное отсутствие молока (истинную агалактию) ^[3]. К таким факторам относятся:

• Лекарственные препараты, например дофаминергические и противоотёчные препараты, а также гормональные контрацептивы, содержащие эстроген. Они могут повлиять на лактацию и нарушить её процесс ^[3].
• Длительный стресс, тревога, послеродовая депрессия, сопутствующие заболевания могут влиять на эндокринную систему и подавлять синтез пролактина и окситоцина, важных для лактации. Но обычно это лишь затрудняет лактацию, а не останавливает её ^[15].
• Радикальные операции на груди с повреждением молочных протоков или нервных окончаний (например, неудачная редукционная маммопластика).
• Низкокалорийная диета с недостаточным количеством жидких продуктов и воды может негативно повлиять как на объём молока, так и на его питательную ценность.
• Ожирение, диабет, кесарево сечение или преждевременные роды могут привести к задержке выработки молока.
• Возраст женщины старше 40–45 лет. После этого возраста железистой ткани, которая вырабатывает молоко, становится меньше, так как она замещается на жировую. Но во время беременности благодаря гормонам железистая ткань разрастается, поэтому лактация возможна, хотя есть риск её недостаточности ^[1][6].

Соотношение железистой и жировой ткани без лактации и при лактации

• Заболевания, при которых возникает лихорадка. Ситуация может усугубляться временным запретом на грудное вскармливание при ряде инфекций (ВИЧ, Т-лимфотропном вирусе, открытой форме туберкулёза, остром герпесе на самой железе) ^[13]. Однако полностью выработка молока обычно не прекращается.

Что касается пролактина, появляется всё больше доказательств того, что его дефицит связан не только с послеродовой агалактией, но и с репродуктивной и сексуальной дисфункцией, а также с метаболическими нарушениями и повышенным кардиометаболическим риском — риском развития заболеваний эндокринной и сердечно-сосудистой системы ^[11].

При агалактии не вырабатывается как молоко, так и молозиво, которое в норме появляется на 30–31-й неделе беременности.

Симптомы агалактии после родов:

• Молозиво либо не выделяется совсем, либо его количество ничтожно мало.
• Нет «прилива» молока на 3–5-е сутки после родов.
• Грудь остаётся мягкой, не увеличивается в объёме.
• Ребёнок не наедается, проявляет беспокойство, плачет, требует грудь. Также к признакам «голодного» ребёнка относятся:
• потеря веса > 10 % к 3–5-м суткам жизни;
• менее 6 мочеиспусканий в сутки после 4-го дня;
• появление кристаллов уратов (розовое пятно на подгузнике);
• к 5-м суткам кал младенца не меняет цвет с тёмно-зелёного или чёрного на ярко-жёлтый ^[3][13].

В норме подготовка молочных желёз к выработке молока начинается задолго до родов — примерно на 16-й неделе беременности, но выделения молозива или молока на этом сроке ещё нет. Полноценное выделение молока в этот период подавляется высокими уровнями прогестерона и эстрогенов. После родов резкое снижение уровня эстрогенов и прогестерона снимает их блокирующее действие и через 30–40 часов начинается синтез молока. Для полного наполнения груди потребуется от 50 до 73 часов.

При нормальной работе организма сосание груди вызывает быстрый и мощный выброс пролактина, который, в свою очередь, стимулирует образование молока. На этом этапе стимулировать выработку молока можно регулярным кормлением и сцеживанием молока ^[3].

Выброс пролактина в ответ на стимуляцию груди

Развитие агалактии связано с нарушением процессов лактогенеза — подготовки молочной железы к выработке молока и его появления в первую неделю после родов.

Конкретный механизм нарушения лактогенеза зависит от причин патологического состояния:

• При гормональном дисбалансе, нарушениях эндокринной системы возникает сбой метаболических реакций, ответственных за выработку молока.
• Врождённые анатомические нарушения развития молочных желёз или их возрастные изменения приводят к недостатку активных железистых клеток, необходимых для секреции молока.

Выделяют две формы гипогалактии и агалактии:

• Первичная (истинная) — возникает из-за серьёзных гормональных нарушений (выраженного дефицита пролактина, нарушенного соотношения эстрогенов и прогестерона) или врождённых аномалий развития молочных желёз. Эта форма агалактии необратима.
• Вторичная — вызвана внешними факторами, осложнениями родов или психологическим состоянием матери. При правильном подходе она часто обратима ^[14][15].

Агалактия сама по себе не угрожает женскому здоровью, но отсутствие грудного вскармливания повышает риск заболеваний у младенцев. У ребёнка без грудного молока развивается дефицит питательных веществ, что влечёт за собой потерю веса и задержку в развитии.

Если своевременно не устранить нехватку питания у новорождённого, могут возникнуть более тяжёлые осложнения, например неонатальная гипернатриемия — состояние, при котором концентрация натрия в крови ребёнка значительно превышает норму и вызывает обезвоживание ^[16]. Среди отдалённых последствий дефицита питания и гипернатриемии могут быть умственная отсталость и очаговые неврологические нарушения ^[16].

Среди осложнений агалактии для матери следует назвать психологические последствия: чувство вины из-за невозможности кормить ребёнка, тревога, разочарование, нервозность. Агалактия может привести к развитию послеродовой депрессии — тяжёлого психологического состояния женщины, которое сопровождается чувством глубокой печали, апатией и потерей интереса к повседневной жизни. Женщина с этим нарушением может отдаляться от малыша, что затрудняет эмоциональный контакт и формирование материнской привязанности к ребёнку ^[15].

Главное в диагностике агалактии — выявить причину, которая её вызвала. Для этого пациентке назначают комплексное обследование.

Лабораторная диагностика

Анализ крови на пролактин — позволит выяснить его уровень. Снижение концентрации этого гормона может говорить как о первичном нарушении лактогенеза, так и о вторичном угнетении лактации. После родов базовый уровень пролактина не стабилен и может колебаться. Ключевой диагностический критерий агалактии заключается не просто в низком уровне пролактина, а в отсутствии динамического пикового подъёма в ответ на стимуляцию (сосание, сцеживание). Именно этот пиковый ответ является сигналом для эндокринной системы усилить секрецию пролактина. Если такого ответа нет, то речь может идти о первичном дефекте регуляции, а не просто о временном угнетении из-за внешних причин ^[1][22].

В состав исследования крови могут быть включены и другие гормоны: эстрадиол, прогестерон, тиреотропный гормон (ТТГ) и Т4 свободный, утренний кортизол. Их значение позволит проверить функции гипофиза и установить причину нарушения лактации ^[8][11].

Инструментальная диагностика

Чтобы исключить остатки плаценты в матке, назначают УЗИ матки. УЗИ молочных желёз позволит оценить соотношение железистой и жировой ткани: недоразвитость железистой ткани характерна для первичной агалактии, преобладание жировой ткани говорит о возрастных изменениях.

Поскольку пролактин синтезируется передней долей гипофиза, важно исключить органические повреждения и объёмные процессы в гипоталамо-гипофизарной области головного мозга (синдром Шихана или микроаденомы). Для этого врач может назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы.

МРТ головы

При диагностике агалактии важно определить её форму (первичная или вторичная), отличить её от гипогалактии, которая характеризуется снижением секреции молока, но не его отсутствием.

В некоторых случаях в диагностике могут быть задействованы врачи-специалисты: эндокринолог, инфекционист, невролог и др. Одновременно рекомендовано консультирование по правилам грудного вскармливания ^[17].

Мероприятия профилактики и оптимизации грудного вскармливания способны снизить частоту гипогалактии даже тяжёлой степени. Однако при первичной агалактии, когда причина кроется в гибели клеток гипофиза или отсутствии железистой ткани, восстановить лактацию невозможно, состояние неуправляемо ^[6].

В этом случае ребёнка переводят на адаптированные молочные смеси ^[19]. Современные молочные смеси для младенцев разработаны на основе научных исследований, при их применении темпы прибавки роста и веса детей первого полугодия жизни не отличаются от показателей детей на грудном вскармливании ^[12][20].

Матери также важно проработать психологический аспект, избавится от чувства вины, понять, что агалактия — это медицинская патология, а не её «нежелание» кормить.

При вторичной агалактии или тяжёлой гипогалактии врач может назначить стимуляцию выработки молока с помощью немедикаментозных методов лечения. К ним относятся:

• Частое прикладывание ребёнка к груди (каждые 1,5–2 часа) или использование клинического молокоотсоса для стимуляции сосков.
• Коррекция питания и питьевого режима — полезно тёплое питьё перед кормлением.
• Физиотерапевтические процедуры: ультразвуковое воздействие, ультрафиолетовое облучение молочных желёз, УВЧ-воздействие, вибрационный массаж, иглорефлексотерапия, инфракрасная пунктурная рефлексотерапия, электрофорез с витаминами. Положительный эффект от ультразвуковой терапии отмечен у 58 % родильниц, от применения электромагнитного поля УВЧ — у 60–89 % ^[17].

Для лечения тяжёлой гипогалактии или вторичной агалактии важно восстановить психоэмоциональное состояние женщины, обеспечить ей поддержку и отдых, так как переутомление неблагоприятно влияет на состав и объём грудного молока. Для пациентки важен психологический покой, для этого необходимо наладить с ребёнком контакт «кожа к коже», держать его на груди.

В некоторых случаях для усиления лактации врачи назначают препараты-лактогоны, например Домперидон ^[14]. Однако эти средства применяют только по строгим показаниям и под врачебным контролем. Перед назначением Домперидона необходим ЭКГ-скрининг для оценки риска внезапной сердечной смерти, поскольку в определённых дозах препарат негативно влияет на сердце. Раньше также применялся Метоклопрамид, но из-за высокой нейротоксичности (риска экстрапирамидных расстройств и послеродовой депрессии) в современной лактологии он практически не используется.

В зарубежной литературе был описан клинический случай аутоиммунной агалактии у женщины с дефицитом пролактина, которая была успешно излечена рекомбинантным человеческим пролактином. Это препарат нового поколения, полученный с помощью методов генной инженерии. Он назначается строго индивидуально по показаниям ^[8]. Однако следует отметить, что на территории России рекомбинантный человеческий пролактин в качестве лекарственного препарата лечения агалактии не зарегистрирован и не включён в клинические рекомендации.

При отсутствии молока важно не заниматься самолечением травами или народными методами. Первым делом стоит обратиться к акушеру-гинекологу или консультанту по лактации, чтобы исключить задержку плаценты или гормональный сбой.

При первичной агалактии прогноз грудного вскармливания неблагоприятный, для жизни и здоровья матери опасности нет. Предупредить такую агалактию невозможно.

При вторичной агалактии прогноз зависит от причин угнетения лактогенеза. Необходимо ещё на этапе подготовки к беременности оценить факторы риска, связанные с лактацией, которые могут повлиять на выработку молока.

Профилактика агалактии

Поскольку для успешного запуска лактации особенно важны первые дни после родов, будущей матери стоит заранее обсудить с врачом возможные риски нарушений выработки молока и меры их профилактики.

Чтобы стимулировать нормальную лактацию, рекомендуется:

• соблюдать режим сна и отдыха;
• употреблять достаточное количество воды и калорийных продуктов;
• избегать значительных психоэмоциональных и физических нагрузок;
• своевременно лечить сопутствующие заболевания.

После рождения ребёнка важно обеспечить контакт «кожа к коже» в первый час после родов и раннее прикладывание новорождённого к груди ещё в родильном зале (в первые 30–60 минут жизни) ^[21]. При правильном прикладывании младенца к груди рот малыша широко открыт, губки вывернуты наружу и напоминают бабочку, подбородок касается материнской груди, голова слегка запрокинута, язык выложен на десну ^[2][18].

Прикладывание к груди

Для профилактики нарушений лактогенеза активно изучается светотерапия видимым инфракрасным некогерентным поляризованным светом ^[10].

Если нужно узнать больше о подготовке к грудному вскармливанию и профилактике нарушений лактации или если после родов появились вопросы и трудности при грудном вскармливании, нужно обратиться к своему врачу в женскую консультацию.