Аденоз молочной железы - симптомы и лечение

Аденоз молочной железы (Adenosis of the mammary glands) — это доброкачественное изменение железистой ткани груди, при котором увеличивается количество и размер молочных доль (лобул), из-за чего образуются уплотнения ^[10].

Термин «аденоз» является достаточно широким. Как диагноз в клинической практике часто используют понятие «фиброаденоз», который, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), имеет код N60.2. Фиброаденоз рассматривают как разновидность фиброзно-кистозной мастопатии (доброкачественной дисплазии молочной железы) ^[5].

Молочная железа в норме и при мастопатии

В то же время аденоз является морфологическим (гистологическим) понятием, которое описывает специфическое разрастание железистых структур, видимое под микроскопом. Так, в англоязычной литературе встречаются различные подтипы: склерозирующий, микрогландулярный, апокриновый и другие варианты аденоза, которые можно обнаружить при биопсии (заборе тканей для обследования) ^[2].

Распространённость аденоза молочной железы

Это состояние достаточно распространено среди женщин репродуктивного возраста. По данным литературы, частота фиброзно-кистозных изменений, в том числе фиброаденоза, варьируется от 30 до 60 % среди всех женщин. Как правило, он встречается в возрасте 30–50 лет ^[12].

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) особенно часто возникает у женщин с гинекологическими заболеваниями, например с гиперплазией эндометрия (разрастанием слизистой оболочки матки), миомой матки и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) ^[9].

Факторы риска развития аденоза молочной железы

Развитие аденоза, как и других форм фиброзно-кистозной мастопатии, тесно связано с нарушением гормонального баланса, в частности, с относительным или абсолютным избытком эстрогенов на фоне дефицита прогестерона.

Появлению этого дисбаланса способствуют факторы риска, которые также влияют на развитие доброкачественных заболеваний молочной железы и в некоторой степени на появление рака груди. К ним относятся:

• раннее менархе (первая менструация);
• регулярные и короткие менструальные циклы;
• поздние первые роды или в целом их отсутствие;
• использование пероральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии (ЗГТ);
• высокий индекс массы тела (ИМТ) в постменопаузе ^[11].

Также на развитие ДДМЖ может значительно влиять наследственная предрасположенность. Современные обзоры отмечают роль отягощённого семейного анамнеза, в частности наличия мастопатии (в том числе форм с преобладанием аденоза) и рака молочной железы у кровных родственниц ^[14].

Рак молочной железы

На появление перечисленных патологий, в том числе аденоза, влияет образ жизни: курение, частые стрессы и нерациональное питание могут ухудшать гормональный фон, что негативно сказывается на здоровье.

На ранних стадиях аденоз может протекать бессимптомно. Однако при самообследовании груди можно заметить характерные признаки этого состояния. Чаще всего пациентки обнаруживают безболезненные узелки или уплотнения в груди ^[15]. Эти образования могут быть одиночными (при очаговом аденозе) или множественными (при диффузном).

Иногда размер узелков меняется в зависимости от фазы цикла: перед менструацией они становятся болезненными и более плотными, но со временем частично уменьшаются ^[15]. Женщина может чувствовать тяжесть в груди и распирание, особенно в предменструальный период. Также некоторые отмечают повышение чувствительности и боль при прощупывании груди или даже при ношении тесного бюстгальтера.

Другие симптомы аденоза субъективны и малоспецифичны. Иногда может меняться форма одной груди, что приводит к лёгкой асимметрии. В редких случаях из сосков выделяется прозрачная или светло-жёлтая жидкость, но чаще это связывают с другими видами мастопатии.

Важно отметить, что такие жалобы, как периодическая боль в груди, уплотнения (особенно ближе к подмышечной впадине) и дискомфорт перед месячными, могут быть проявлениями других форм фиброзно-кистозной мастопатии ^[7]. Однако внешне и на ощупь это состояние сложно отличить от других доброкачественных изменений груди, поэтому требуется проведение дополнительных обследований.

При аденозе кожа обычно не изменяется, а подмышечные лимфоузлы не увеличиваются. Если наблюдает втяжение кожи, изъязвления или стойкие покраснения, следует незамедлительно обратиться к врачу, так как подобные симптомы могут указывать на более серьёзные состояния, к примеру на воспалительный рак молочной железы, инфильтративную карциному или на острые воспалительные процессы (мастит).

В основе развития аденоза лежит нарушение гормональной регуляции. Избыток эстрогенов стимулирует чрезмерный рост клеток долек и протоков молочной железы ^[7]. В это же время недостаток прогестерона приводит к тому, что эти клетки разрастаются, но правильно не созревают. В результате в дольках накапливаются избыточные клетки, также могут формироваться дополнительные просветы или кисты. Кроме того, соединительная ткань вокруг долек может уплотняться, особенно при склерозирующем аденозе.

Образование кист молочной железы

Сам по себе аденоз не является раком, однако при длительной гиперплазии может формироваться фон, при котором повышается риск необратимых атипических изменений. Одним из механизмов такого прогрессирования болезни является накопление ключевых генетических мутаций, например в антионкогене TP53 или онкогене PIK3CA. Это нарушает нормальный клеточный контроль и способствует злокачественной трансформации ^[13]. При тяжёлых формах, к примеру при склерозирующем аденозе, риски озлокачествления немного выше ^[10]. Учёные считают, что именно избыточное деление клеток в дольчатых структурах может со временем активировать рост опухоли. Тем не менее у большинства женщин с аденозом рак груди не развивается, поэтому сами по себе фиброзно-кистозные изменения не опасны ^[7].

Аденоз классифицируют по различным параметрам.

По распространённости процесса выделяют:

• диффузный аденоз — характерны множественные мелкие уплотнения, которые хаотично расположены в одной или обеих молочных железах;
• очаговый (локальный) аденоз — наблюдается солитарное (одиночное) уплотнение или чётко ограниченный участок изменённой ткани.

По гистологическому строению ткани, видимому под микроскопом, различают несколько подтипов. К основным вариантам относятся:

• Склерозирующий аденоз. Является самой распространённой формой, его диагностируют примерно в 12 % случаев биопсии молочной железы ^[17]. При нём разрастается грубая соединительная ткань, из-за чего доли груди увеличиваются и деформируются, это может сопровождаться выраженной болью. На снимках маммографии часто обнаруживают мелкие кальцинаты (отложения солей кальция). Именно этот вид ассоциируется с незначительно повышенным риском развития инвазивного рака молочной железы ^[10][17].
• Микрогландулярный аденоз. Обычно протекает бессимптомно. Характеризуется множественным разрастанием мелких железистых структур без явных склерозирующих компонентов.
• Апокриновый аденоз. Похож на микрогландулярный. В дольках преобладают так называемые апокриновые клетки, цитоплазма (внутренняя полужидкая среда) которых стала обильной и зернистой. Может выглядеть как небольшая опухоль, но злокачественным не является.
• Протоковый (дольковый) аденоз. Обычно сопровождается расширением протоков из-за цилиндрической трансформации их эпителия.
• Аденомиоэпителиальный аденоз. Является редкой формой, при которой вместе с железистыми тканями разрастаются и мышечные (миоэпителиальные) структуры молочной железы.

В некоторых случаях наблюдается атипический аденоз, который может указывать на переход в более опасное состояние и требует повышенного внимания.

Чёткие стадии аденоза молочной железы не выделяют.

При регулярном наблюдении аденоз обычно не приводит к тяжёлым последствиям. Однако при сложных формах в случае отсутствия лечения могут возникнуть следующие осложнения:

• Хроническая боль и дискомфорт. Продолжительное наличие уплотнений и кист может постоянно раздражать железистую ткань, особенно в период гормонального обострения, что ухудшает качество жизни женщины.
• Кисты и грубые рубцовые изменения. Могут возникнуть из-за разрастания аденоза. В некоторых случаях узелки вырастают настолько, что их нужно удалять хирургически, чтобы избавить пациентку от боли или исключить подозрение на рак.
• Риск озлокачествления. Большинство видов этой болезни не увеличивают риск рака груди, однако вероятность его обнаружения чуть выше, чем у женщин без аденоза ^[10]. В целом абсолютный риск остаётся невысоким: описаны случаи длительной стабильности аденоза без озлокачествления, особенно при своевременной гормональной коррекции и ведении здорового образа жизни.

При болезненности и чувствительности груди (масталгии), отёках, ощущении нагрубания и нарушениях цикла следует обратиться к гинекологу или маммологу. В России маммологом может быть онколог, гинеколог или хирург, если он прошёл дополнительную специальную подготовку.

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме врач подробно спрашивает о жалобах и анамнезе (истории болезни): менструальном цикле, беременностях, лактации и грудном вскармливании, а также о том, были ли патологии молочной железы у родственниц и т. д. Также специалист уточняет наличие сопутствующих эндокринных и гинекологических болезней.

После этого он осматривает и прощупывает грудь в разных положениях (стоя, лёжа и с поднятыми руками), оценивает симметрию, подвижность тканей, а также наличие и характер уплотнений ^[2].

Инструментальная диагностика

Основные методы инструментальной диагностики аденоза — ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентген-маммография.

Обычно женщине до 35–40 лет сначала делают УЗИ молочных желёз. Оно позволяет увидеть наличие кист или узелков, их размер, структуру, а также оценить состояние лимфоузлов.

После 40 лет или при подозрении на кальцификацию выполняют маммографию. На маммограмме при аденозе часто находят множественные мелкие микрокальцинаты в очагах плотной ткани, что указывает на склерозирующую форму ^[5]. При этом клиническая картина может напоминать ранние проявления рака, поэтому важно провести дифференциальную диагностику.

Маммография

Чтобы установить гистологический диагноз «аденоз» и отличить его от рака, обычно проводят биопсию ^[1]. Под контролем УЗИ или маммографии из подозрительного уплотнения берут фрагмент ткани.

Биопсия молочной железы под контролем УЗИ

Биопсию могут рекомендовать даже при подозрении на доброкачественные фиброзно-кистозные изменения, чтобы исключить злокачественные новообразования в сложных кистах, т. е. формирование опухолей в их стенке или просвете. Также её могут проводить для более тщательного обследования при обнаружении множественных кист или тесном скоплении микрокист в одном кластере (участке), особенно женщинам в постменопаузе, так как рентгенологическая картина такого аденоза может быть похожа на протоковую карциному in situ (самую раннюю стадию рака).

Чаще всего аденоз обнаруживают в составе фиброзно-кистозных изменений без явных признаков злокачественности. Если патологический очаг небольшой и нет тревожных признаков (атипичных клеток, быстрого роста и подозрительной картины на УЗИ/маммографии), специалист может рекомендовать динамическое наблюдение. Чтобы найти фоновую причину гормональных нарушений, пациенткам назначают дополнительные обследования: анализы гормонального профиля (уровня эстрогенов, прогестерона, пролактина и гормонов щитовидной железы) и УЗИ органов малого таза.

Дифференциальная диагностика

В ходе диагностики врачу важно исключить другие состояния:

• фиброаденому — доброкачественную опухоль в виде подвижного круглого узла (чаще встречается у молодых женщин, её размер не зависит от цикла);
• простую кисту — округлую полость, заполненную жидкостью, которая определяется на УЗИ как анэхогенный (тёмный) очаг и легко опорожняется при аспирации (высасывании вакуумом);
• протоковую папиллому — новообразование в молочном протоке, из-за которого часто появляются спонтанные выделения из соска (обычно кровянистые или янтарные);
• рак молочной железы — для него характерен твёрдый неровный и быстро растущий узел, часто прикреплённый к окружающим тканям, также могут наблюдаться изменения кожи и соска.

При подозрении на сложный случай рака молочной железы проводят магнитно-резонансную маммографию с динамическим контрастным усилением (МРМ с ДКУ) ^[8].

Обычно аденоз не требует лечения, если не вызывает неприятных симптомов, поэтому строгих показаний к медикаментозной терапии нет ^[10]. Пациенткам в постменопаузе могут рекомендовать усиленное наблюдение с интервалами 6–12 месяцев ^[7]. В иных случаях эту болезнь могут лечить консервативно и хирургически.

Консервативная терапия

Основными целями лечения аденоза являются устранение гормонального дисбаланса и уменьшение симптомов. Если при биопсии не обнаруживают атипичные (предраковые) изменения, для коррекции гормонального фона могут назначить витамины, растительные или гормональные лекарства, например препараты прогестерона и комбинированные оральные контрацептивы.

В случае болей в груди пациентки могут принимать нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен и Парацетамол). Реже им могут назначать более серьёзные гормональные средства (Даназол и Тамоксифен), но только под контролем врача ^[7]. К терапии могут добавлять лекарства, снижающие уровень пролактина (если он повышен), или средства на основе йода, чтобы скорректировать работу щитовидной железы. Эффект от лечения обычно заметен через несколько циклов: узелки уменьшаются или становятся менее болезненными.

При неэффективности медикаментозной терапии, а также при наличии больших и болезненных кист могут проводить игольную аспирацию (пункцию), т. е. высасывать содержимое новообразования вакуумом ^[7]. Такое опорожнение может устранить боль и чувство распирания.

В качестве вспомогательных немедикаментозных мер пациенткам могут рекомендовать носить удобный бюстгальтер без косточек, ограничить употребление соли и кофе перед месячными, а также делать тёплые компрессы на грудь, чтобы снять боль.

Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям по лечению доброкачественной дисплазии молочной железы, узловые образования оперируют, если по данным биопсии обнаруживают атипические пролиферативные изменения. К ним относятся:

• атипическая протоковая гиперплазия (ADH);
• плоская эпителиальная атипия (FEA);
• атипическая дольковая гиперплазия (ALH);
• дольковый рак in situ (LCIS), при котором аномальные клетки находятся внутри долек молочной железы и не прорастают в окружающие ткани;
• радиальный рубец с атипией (доброкачественное звёздчатое образование, похожее на инвазивный рак, но с клеточной атипией).

Если динамическое наблюдение показывает изменения в образовании, следует проконсультироваться с онкологом ^[3]. В таких случаях удаляют изменённую часть ткани с небольшим отступом от края. После операции назначают повторные обследования (УЗИ, маммографию) 1–2 раза в год.

В зарубежной практике операции проводят примерно так же. К терапии могут добавлять бета-каротин, витамин E и травяные сборы.

Реабилитация после хирургического лечения включает ограничение физических нагрузок и термических процедур на область грудной клетки в течение нескольких недель. Чтобы уменьшить послеоперационный отёк, могут накладывать щадящие повязки. Сроки и методы реабилитации индивидуальны.

Фиброаденоз (аденоз) относится к доброкачественным изменениям, прогноз у большинства женщин благоприятный. Течение заболевания и его динамика тесно связаны с уровнем половых гормонов. Клиническая практика и наблюдения показывают, что частота и выраженность симптомов этой болезни значительно снижается у женщин старшего возраста ^[7].

Риск озлокачествления при очаговом аденозе оценивается как низкий, а при склерозирующем — как немного повышенный ^[10].

Профилактика аденоза молочной железы

Специфических мер для предотвращения аденоза нет, так как он возникает из-за внутренних гормональных причин. Тем не менее женщинам рекомендуют вести здоровый образ жизни: заниматься умеренной физической активностью, сбалансированно питаться и поддерживать нормальный вес. Также полезно регулярно гулять, отказаться от курения и алкоголя, чтобы исключить их влияние на гормональный фон и воспалительные процессы в организме ^[3].

Для профилактики важно проводить самообследование груди и скрининг. Женщинам следует ежемесячно на 5–7-й день цикла осматривать и аккуратно прощупывать молочные железы. При обнаружении новых уплотнений или необычных выделений необходимо срочно обратиться к маммологу. Во время скрининга молодым женщинам обычно делают УЗИ груди, а пациенткам старше 40 лет — маммографию (ежегодно).

Самообследование груди

Также рекомендуется не пропускать плановые осмотры у гинеколога и маммолога и при необходимости проходить допплерографию (ультразвуковое исследование сосудов) молочных желёз. Такая профилактика позволяет обнаруживать аденоз и другие мастопатии на доклинической стадии и предотвращать развитие осложнений.