Авторы
ЛОРстаж 10 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В марте 2024 года на приём к лору, т. е. ко мне, обратился 28-летний парень по направлению от участкового терапевта.
Жалобы
Пациент жаловался:
- на сильную боль в горле справа, которая усиливалась при глотании и отдавала в правое ухо;
- ограничение открывания рта (мог открыть рот только на 2 см);
- изменение голоса (гнусавость);
- ощущение инородного тела во рту справа;
- выраженную слабость и недомогание;
- высокую температуру до 39,2 °C.
Боль усиливалась при глотании, широком открывании рта и повороте головы. Из-за боли парень почти не мог есть.
Облегчение наступало в покое, особенно в полусидячем положении. Обезболивающие (Ибупрофен) оказывали слабый недолговременный эффект. Холодная вода немного снижала боль, но ненадолго.
Анамнез
Болезнь началась за 7 дней до обращения к лоу. Сначала появилась боль в горле и поднялась температура до 38 °C. Первые 2–3 дня пациент сам принимал Ибупрофен и Цефиксим по 400 мг в день. На 4-й день он решил обратиться к терапевту. Врач диагностировал острый тонзиллит и назначил Амоксициллин по 500 мг 3 раза в день. Однако состояние продолжало ухудшаться: боль усиливалась, появилось ограничение открывания рта и изменился голос.
Парень работает менеджером и часто испытывает стресс из-за перегрузок. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.
В детстве у него была аллергия на Пенициллин, которая проявлялась в виде сыпи. Также у пациента возникали частые обострения тонзиллита (по 4–5 раз в год), но операцию по удалению миндалин не делали. Хронических заболеваний нет.
У отца парня диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС), мать здорова.
Обследование
На приёме пациент находился в состоянии средней тяжести, температура — 38,8 °C. Миндалины покрасневшие и отёчные, правая нёбная дужка сильно увеличена и выбухает. В области рядом с миндалиной прощупывалось образование с жидкостью внутри, предположительно гноем. Лимфоузлы на шее справа увеличены и болезненны. Рот открывался всего на 2 см.
По результатам общего анализа крови (ОАК):
- лейкоциты — 18,4 × 10⁹/л (выше нормы);
- палочкоядерные нейтрофилы — 12 % (выше нормы);
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 42 мм/ч (выше нормы).
Бактериологический посев мазка из зева обнаружил Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), чувствительный к Клиндамицину и цефалоспоринам.
Диагноз
Паратонзиллярный абсцесс справа. Осложнённый острый тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Аллергия на пенициллины.
Лечение
Сразу же день обращения парня госпитализировали и вскрыли абсцесс под местным обезболиванием, удалили гной (5 мл) и промыли полость. Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей шеи после манипуляции показало, что воспаление не распространилось на глубокие отделы шеи.
Также ему назначили:
- Клиндамицин 600 мг — внутривенно каждые 8 часов в течение 5 дней, затем заменить на таблетки 300 мг каждые 6 часов ещё на протяжении 5 суток;
- Хлоргексидин 0,05 % - полоскать рот 3–4 раза в день;
- Ибупрофен 400 мг — 3 раза в день;
- Дексаметазон 8 мг — однократная инфузия, чтобы снять отёк.
Уже через сутки после вскрытия абсцесса боль значительно уменьшилась и пациент смог глотать жидкость, температура пришла в норму, постепенно уменьшалось ограничение открывания рта. На 3-й день его перевели на таблетки и выписали домой.
Через неделю отёк значительно уменьшился, рот открывался на 3,5 см, боли не было. Спустя 10 дней показатели крови пришли в норму: лейкоциты — 7,2 × 10⁹/л (норма), СОЭ — 12 мм/ч.
Через месяц признаков воспаления не было, новых жалоб пациент не предъявлял. Ему предложили плановую операцию по удалению миндалин, так как в детстве у него часто рецидировал тонзиллит. Парень согласился.
Заключение
Этот клинический случай показывает важность своевременной диагностики паратонзиллярного абсцесса у пациентов с острым тонзиллитом, особенно если первый курс антибиотиков не помог. При этом очень важно учитывать аллергию при выборе лекарств. Сочетание хирургического вскрытия гнойника и правильной антибиотикотерапии позволило парню быстро выздороветь и избежать осложнений.
