Определение болезни. Причины заболевания
Недостаточность митрального клапана — порок, при котором из-за неполного смыкания створок клапана возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие [8].
![Митральная недостаточность Митральная недостаточность](/media/bolezny/nedostatochnost-mitralnogo-klapana/mitralnaya-nedostatochnost_s.jpg)
Митральная недостаточность
Патология проявляется слабостью, головокружением, ощущением нехватки кислорода и утомлением, так как при заболевании нарушается кровоснабжение головного мозга. Без лечения тяжёлая регургитация митрального клапана может стать причиной сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма (аритмии).
Причины митральной недостаточности:
- острая ревматическая лихорадка;
- бактериальный эндокардит;
- отложение солей кальция в тканях клапана;
- заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, синдромы Марфана и Элерса-Данло;
- травматический отрыв створок клапана при тяжёлой физической нагрузке;
- травмы при хирургических операциях на клапане;
- утолщение створок клапана;
- опухоли предсердия;
- лучевая терапия [8].
Митральная недостаточность находится на первом месте среди всех приобретённых клапанных пороков сердца. Патология редко встречается изолированно, зачастую она сочетается с митральным стенозом и с пороками аортального клапана. Распространённость недостаточности митрального клапана в сочетании с пролапсом митрального клапана среди населения составляет 2–6 % [15].
Симптомы недостаточности митрального клапана
Симптомы заболевания:
- общая слабость и головокружение;
- учащённое сердцебиение;
- одышка, возникающая даже при незначительных нагрузках;
- ноющие, давящие и колющие боли в сердце, которые могут отдавать в левое плечо и руку;
- "неудовлетворённость вдохом" — больной делает один вдох за другим, но ощущает нехватку воздуха и впадает в панику;
- частые простудные заболевания;
- кровотечения из носа и дёсен, длительные менструации у женщин;
- ухудшение памяти, панические атаки, тревога, мнительность (это связано с нехваткой снабжения головного мозга кислорода, нарушением обменных процессов и замедлением передачи импульсов между нейронами);
- дрожь в теле;
- частое появление синяков;
- дискомфорт при нахождении в закрытом и душном помещении, возможны обмороки;
Постоянная тревога часто приводит пациента на консультацию к психиатру или неврологу. Очень важно не допустить таких больных в профессиональный спорт, так как чрезмерные нагрузки могут вызвать смерть на тренировках и соревнованиях.
У пациенток с митральной недостаточностью во время беременности возможны перебои в работе сердца, особенно нежелательные при родах, но в основном беременность протекает без осложнений [3][4].
Патогенез недостаточности митрального клапана
Сердце человека состоит из четырёх камер: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. Между предсердиями и желудочками расположены входные клапаны — трикуспидальный и митральный. На выходе из желудочков находятся похожие по строению выходные клапаны — лёгочный и аортальный.
![Камеры и клапаны сердца Камеры и клапаны сердца](/media/bolezny/nedostatochnost-mitralnogo-klapana/kamery-i-klapany-serdca_s.jpg)
Камеры и клапаны сердца
Клапаны имеют створки, которые открываются и закрываются во время сердечных сокращений. Иногда клапаны не открываются или не закрываются должным образом, при этом нарушается ток крови.
Митральный клапан состоит из двух створок и открывается, позволяя крови течь в левый желудочек. Затем клапан закрывается, чтобы кровь не текла обратно в левое предсердие. При митральной недостаточности этот клапан закрывается неплотно, в результате чего кровь попадает обратно в левое предсердие.
В патогенезе первичной или врождённой недостаточности митрального клапана важную роль играет хронический дефицит ионов магния. Нехватка магния приводит к тому, что фибробласты вырабатывают неполноценные эластин, коллаген и фибронектин, а также к нарушению свойств ферментов, регулирующих обмен коллагена. В результате нарушается строение и функции соединительных тканей сердца [14].
Вторичная форма митральной недостаточности возникает в результате перенесённых заболеваний и травм. При патологии происходит расширение полости левого желудочка, прогибание створок митрального клапана, дисфункция сосочков мышц и разрыв сухожильных хорд, соединяющих клапаны с сосочковыми мышцами. Иногда причиной развития вторичной недостаточности митрального клапана становится кальциноз клапанного фиброзного кольца. Кальциноз митрального кольца — это хронический дегенеративный процесс, при котором происходит отложение кальция в кольце клапана. Митральное кольцо при кальцификации становится утолщённым и менее гибким. Хотя изначально кальциноз митрального клапана считался возрастным дегенеративным процессом, накапливаются данные о том, что его развитию способствуют атеросклероз и генетически обусловленные нарушения кальций-фосфорного обмена [16].
![Кальциноз митрального клапана Кальциноз митрального клапана](/media/bolezny/nedostatochnost-mitralnogo-klapana/kalcinoz-mitralnogo-klapana_s.jpg)
Кальциноз митрального клапана
Классификация и стадии развития недостаточности митрального клапана
В течении заболевания выделяют три периода:
- Компенсация дефекта клапана усиленной работой левого предсердия и левого желудочка. Это продолжительный период хорошего самочувствия, но уже на этой стадии начинают появляться первые характерные симптомы: слабость, головокружение, частые простудные заболевания, чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, одышка.
- Развитие венозной митральной недостаточности. Больные жалуются на одышку и учащённое сердцебиение. При интенсивной физической нагрузке наблюдаются приступы сильной одышки и кровохарканье.
- Одышка уменьшается, но пациент ощущает тяжесть в правом подреберье. Появляются отёки, уменьшается количество мочи, набухают шейные вены. Кровохарканье усиливается, развивается отёк лёгких, возникают нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия и наджелудочковая экстрасистолия) и тромбоэмболические осложнения.
С учётом выраженности обратного тока крови выделяют четыре степени митральной недостаточности: с незначительной митральной регургитацией, с умеренной, выраженной и тяжёлой.
Стадии митральной недостаточности:
- Митральный возврат крови составляет 20-25 %. На этой стадии пациент здоров.
- Митральный возврат крови в пределах 25-50 % от систолического объёма крови. Развивается застой крови в лёгких второй степени. Появляются кашель, одышка, перебои в работе сердца.
- Выраженная недостаточность митрального клапана. Возврат крови в левое предсердие составляет 50-90 %. Возникают кашель, кровохарканье, приступы удушья, увеличивается печень, появляются отёки [8].
Осложнения недостаточности митрального клапана
Осложнения порока:
- Кровохарканье и отёк лёгких. Проявляется одышкой, затруднённым вдохом, влажным кашлем. В мокроте появляется кровь. Температура тела повышается до субфебрильных (37–38 °C) и фебрильных (38–39 °C) значений. Необходима срочная госпитализация в отделение реанимации.
- Нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии и наджелудочковой экстрасистолии. Проявляются перебоями в работе сердца, головокружением, слабостью, обмороками. Требуется госпитализация в отделение кардиологии.
- Тромбоэмболические осложнения (тромбоз левого предсердия, сосудов кишечника, почек, головного мозга). Последствия будут зависеть от локализации тромба. При тромбозе сосудов головного мозга возможен инсульт. Если тромб находится в почках и сосудах кишечника, то пациент испытывает острые боли в животе. Необходима госпитализация в отделение реанимации [8][9].
![Тромбоз сосуда Тромбоз сосуда](/media/bolezny/nedostatochnost-mitralnogo-klapana/tromboz-sosuda_s.jpg)
Тромбоз сосуда
Диагностика недостаточности митрального клапана
При сборе анамнеза кардиолог уточняет:
- ощущает ли пациент нехватку воздуха при вдохе;
- беспокоят ли перебои в работе сердца;
- возникает ли одышка при незначительных физических нагрузках;
- мучает ли тревога, страх смерти, панические атаки.
При аускультации ("выслушивании" сердца) выявляется систолический шум у верхушки и над основанием сердца. Важное значение для диагностики митральной недостаточности имеет фонокардиография (ФКГ). ФКГ – это метод исследования работы сердечной мышцы, который основан на регистрации и последующем анализе звуков, возникающих во время работы сердца.
Другой важный инструментальный метод диагностики — эхокардиография (Эхо-КГ). Эхо-КГ — это безболезненное ультразвуковое исследование, которое позволяет исследовать работу сердца в реальном времени. Эхокардиография покажет уменьшение эластичности клапана, его повреждение, размер отверстия митрального клапана и расстояние между его створками. Также при исследовании можно увидеть разрыв папиллярной мышцы и провисание клапанных створок в полость левого предсердия [4][8][9].
![ФКГ и Эхо-КГ ФКГ и Эхо-КГ](/media/bolezny/nedostatochnost-mitralnogo-klapana/fkg-i-eho-kg_s.jpg)
ФКГ и Эхо-КГ
Лечение недостаточности митрального клапана
При обострении заболевания необходим постельный режим. Также следует принимать препараты, содержащие магний и B6 по две таблетки три раза в день (например, "Магнелис").
Обязательно следует проводить лечение и профилактику осложнений. Для предупреждения тромбоэмболии пациентам старше 30-40 лет назначают препарат "Тромбо АСС", препятствующий тромбообразованию.
Если беспокоит частый пульс (более 80 ударов в минуту), то назначаются бета-адреноблокаторы, диуретики, антикоагулянты, нитроглицерин.
Если пациент страдает от приступов тревоги, то в качестве симптоматической терапии можно рекомендовать короткий курс феназепама на ночь.
Если развивается сердечная недостаточность и нарушается сердечный ритм, то проводят лечение бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антикоагулянтами, блокаторами кальциевых каналов.
При значительной недостаточности митрального клапана показано оперативное лечение.
Основные хирургические методы коррекции митральной недостаточности:
- пластика митрального клапана;
- протезирование с частичным или полным сохранением хордального аппарата;
- протезирование без сохранения хордального аппарата.
Своевременное хирургическое вмешательство позволяет достичь хороших результатов и не допустить развитие осложнений.
![Протезирование митрального клапана Протезирование митрального клапана](/media/bolezny/nedostatochnost-mitralnogo-klapana/protezirovanie-mitralnogo-klapana_s.jpg)
Протезирование митрального клапана
Прогноз. Профилактика
При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.
Для профилактики осложнений следует:
- ежегодно проходить осмотр у терапевта и кардиолога и проводить эхокардиографию сердца (Эхо-КГ);
- принимать препараты магния, а для предупреждения тромбоэмболии — антикоагулянты;
- исключить тяжёлые физические нагрузки, переохлаждение и перегрев;
- снизить эмоциональные перегрузки;
- отдыхать в дневные часы;
- при тревожных расстройствах принимать успокоительные препараты, освоить методы аутотренинга и расслабления мышц;
- проходить санаторно-курортное лечение [4].
При ревматизме и после перенесённой ангины для профилактики недостаточности митрального клапана назначают антибиотик "Бициллин-3". Препарат подавляет развитие стрептококковой и стафилококковой инфекций.
После 40 лет всем пациентам, страдающим недостаточностью митрального клапана, необходимо контролировать уровни фибриногена, РФМК (растворимых фибринмономерных комплексов), D-димера (продукта распада фибрина). Эти анализы нужны для предотвращения тромбоэмболии лёгочной артерии и артерий внутренних органов. При повышении вышеуказанных показателей назначают антикоагулянты.
Если недостаточность митрального клапана обнаружена у ребёнка и его беспокоит слабость, головокружение, расстройство внимания, то рекомендуется временно перейти на домашнее обучение. Таким детям следует избегать чрезмерных физических нагрузок, им разрешена только лечебная физкультура.
Если при проведении Эхо-КГ обнаружено сильное прогибание створок клапана, то необходима консультация у кардиохирурга. Восстановление клапана или его замена могут потребоваться при эндокардите, сердечной недостаточности, нарушениях ритма, сильных болях в грудной клетке, признаках застоя в лёгочной системе (одышке, уменьшении объёма вдоха и ощущении нехватки воздуха).
Список литературы
Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология. Руководство для врачей. Издание второе, исправленное и дополненное. — М.: Медицина, 1996.
Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М.: Медицина, 1989.
Шевченко Н. М. Рациональная кардиология. — М.: Стар Ко, 1997.
Сторожаков Г. И., Гендлин Г. Е., Миллер О. А. Болезни клапанов сердца. —М.: Практика, 2012.
Сумароков А. В., Моисеев В. С., Михайлов А. А., Касымов И. Ю. Распознавание болезней сердца (трудности частного и дифференциального диагноза). — Т.: Медицина, 1978.
В. Дж. Мандела. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 1996.
Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. —М.: Медицина, 1987.
Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни: Руководство к практическим занятиям. — М.:,1987.
Насонов Е. Л. Ревматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Дупляков Д. В., Медведева Е. А. Сердечно-сосудистые заболевания в амбулаторной практике. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Бокарев И. Н., Попова Л. В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии. — Медицинское информационное агентство, 2013.
Клеменов А. В. Первичный пролапс митрального клапана. — Изд.: НГМА, 2002.
Поляков В. П., Мовшович Б. Л., Савельева Г. Г. Кардиологическая практика. — Изд.: Самарский Дом печати, 1993.
Мартынов А. И., Нечаева Г. И., Акатова Е. В., Вершинина М. В. и др. Национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2016. — Т. 11, № 1. — С. 2-76.
Митральная регургитация. Клинические рекомендации // Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2016.
Yigal Abramowitz, Hasan Jilaihawi, Tarun Chakravarty, Michael J Mack, Raj R Makkar // Mitral Annulus Calcification // J Am Coll Cardiol, 2015; 66 (17): 1934-1941.ссылка