Авторы
Эндокринологстаж 19 лет
Литературный редактор:
Анастасия Кравченко
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На приём обратилась молодая женщина 28 лет с жалобами на эмоциональную лабильность (резкие перепады настроения), повышенную потливость и выраженное снижение веса.
Жалобы
Пациентку также беспокоила дрожь в руках и «внутренняя» дрожь. Она отмечала немотивированные вспышки гнева, которые сменялись плаксивостью и апатией.
Настойка пустырника незначительно улучшала самочувствие.
Анамнез
Жалобы возникли 2 месяца назад. Сначала появилась тахикардия, которая постепенно нарастала. Затем присоединились остальные симптомы. За это время женщина похудела на 7 кг.
Она обратилась к терапевту по месту жительства. При обследовании у неё выявили гормональные нарушения и направили на консультацию к эндокринологу.
В детстве пациентке удалили аппендикс. На учёте у эндокринолога никогда не состояла. В семье никто не страдал заболеваниями эндокринной системы. Вредных привычек и аллергии нет. Родов двое.
Обследование
При осмотре:
- состояние удовлетворительное;
- кожа бледно-розовая, горячая;
- ладони мокрые;
- живот в норме;
- щитовидная железа увеличена, уплотнена, безболезненная, узловые образования не пальпируются (не прощупываются), при выслушивании над щитовидной железой определяется шум;
- лимфоузлы в норме;
- сердечные тоны ясные, ритмичные, с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 94 удара в минуту;
- артериальное давление (АД) — 110/65 мм рт. ст.;
- крупноразмашистый тремор кистей рук;
- глаза в норме.
Результаты анализа крови на гормоны щитовидной железы и уровень антител:
- ТТГ — 0,038 мЕд/л (ниже нормы);
- свободный Т4 — 28,3 пмоль/л (выше нормы);
- свободный Т3 — 16,9 пмоль/л (выше нормы);
- антитела к ТПО — 134 Ед/мл (выше нормы).
Результаты общего анализа крови (ОАК):
- гемоглобин — 138 г/л;
- эритроциты — 5,11 × 1012/л
- тромбоциты — 289 × 109/л;
- лейкоциты — 8,9 × 109/л;
- СОЭ — 10 мм/ч.
Результаты биохимического анализа крови (БАК):
- АЛТ — 24 Ед/л;
- АСТ — 20 Ед/л;
- мочевина — 4,0 ммоль/л;
- креатинин — 64 мкмоль/л;
- холестерин — 4,3 ммоль/л;
- общий билирубин — 9 мкмоль/л;
- глюкоза — 4,8 ммоль/л.
Результаты УЗИ щитовидной железы:
- объём — 24,5 мл (тиреомегалия, т. е. увеличение размеров щитовидной железы);
- диффузные (по всему органу) изменения ткани щитовидной железы с усилением васкуляризации (кровотока).
Диагноз
Диффузный токсический зоб I стадии (по классификации Всемирной организации здравоохранения) с объёмом (V) 24,5 мл, впервые выявленный.
Лечение
Женщине назначили:
- Тиамазол;
- бета-блокаторы под контролем АД и ЧСС;
- контроль тиреоидного статуса — раз в 2 месяца;
- контроль ОАК и БАК (АЛТ, АСТ и общего билирубина) — раз в 2–3 месяца, чтобы исключить осложнения, связанные с приёмом тиреостатиков;
- анализ антител к рецепторам ТТГ для оценки иммунного статуса.
Через 2–3 недели пациентка ощутила прогресс в лечении:
- ЧСС нормализовалась;
- значительно улучшился эмоциональный фон;
- прекратилась дрожь в руках;
- через 2 месяца вес пришёл в норму.
Женщина получала тиреостатическую терапию более года. Неоднократно при снижении дозы Тиамазола до поддерживающей отмечался рост уровня свободных гормонов, что не давало возможности отменить лекарства.
Учитывая высокую аутоиммунную активность процесса (антитела к рецепторам ТТГ — 24 Ед/л) и отсутствие ремиссии, пациентке рекомендовали проведение радиойодтерапии (РЙТ). Она дала согласие, и после необходимого дообследования её госпитализировали в радиологическое отделение для прохождения процедуры.
На 4–й месяц после РЙТ у женщины развился пострадиационный гипотиреоз. В течение 6 месяцев ей подобрали дозу заместительной гормональной терапии, после чего она достигла эутиреоза, т. е. уровень гормонов щитовидной железы пришёл в норму.
Пациентке рекомендовали ежегодно контролировать уровень ТТГ и наблюдаться у эндокринолога.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что основная проблема в лечении диффузного токсического зоба — это частые рецидивы после отмены лекарств и сложность их прогнозирования.
Не все пациенты могут достичь ремиссии, и нередко приходится прибегать к радикальным методам лечения — удалению щитовидной железы или радиойодтерапии.
Радиойодтерапия — эффективная и безопасная процедура, позволяющая избежать хирургического вмешательства и анестезии. При её проведении отсутствует риск повреждения нерва голосовых связок (возвратного нерва) или паращитовидных желёз.
