Авторы
Гинекологстаж 9 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В больницу пришла 25-летняя девушка с жалобами на отсутствие менструации и беременности.
Жалобы
Пациентка рассказала, что у неё не было месячных в течение 8 месяцев, при этом она не могла забеременеть 3 года, несмотря на регулярную половую жизнь без контрацепции.
Девушка ежедневно занималась высокоинтенсивными тренировками или бегом на длинные дистанции (до 10 км) и придерживалась низкокалорийной диеты (употребляла до 1200 ккал в сутки).
Анамнез
Впервые месячные пошли в 13 лет. Менструация оставалась нерегулярной в течение 4 лет. В 17 лет произошёл первый эпизод аменореи, который пациентка связывала со стрессом из-за ЕГЭ и поступления в ВУЗ. Дальнейшие колебания менструального цикла сопровождались чередой низкокалорийных диет и «срывов», а также интенсивных физических нагрузок.
Вес находился в пределах 50–76 кг, в то время как девушка хотела весить 48 кг (при росте — 175 см). Задержку менструаций отмечала как при низких, так и при высоких значениях веса. Регулярные месячные наблюдались при весе 55–60 кг.
Ранее пациентка уже обследовалась у гинеколога и сдавала анализ на гормоны на 2-й день менструального цикла:
- тиреотропный гормон (ТТГ) — 1,7 мкМЕ/мл;
- свободный тироксин (Т4) — 18,1 пмоль/л;
- пролактин — 73,5 мМЕ/л;
- лютеинизирующий гормон (ЛГ) — 5,4 мМЕ/мл.
Врач назначил ей комбинированные оральные контрацептивы и гестагены. Последняя менструация была за 5 месяцев до обращения: скудная, вызванная гестагенами.
Девушка замужем. Супруг — первый и единственный половой партнёр. Он также прошёл обследование — полностью здоров.
Обследование
При осмотре признаков гиперандрогении, гормонального и нутритивного дефицита не было (пациентка не жаловалась на истончение волос и сухость кожи, гипо- или гиперигментация также не отмечалась). Индекс массы тела (ИМТ) — 18 кг/м2 (меньше нормы, вес — 55 кг).
УЗИ органов малого таза показало эхопризнаки гипоплазии (недоразвития) матки и поликистоза яичников.
По результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, минеральная плотность костной ткани снижена.
МРТ не выявила патологию головного мозга.
По результатам анализов:
- витамин Д — 10 нг/мл (ниже нормы);
- ЛГ — менее 0,9 мМЕ/мл (ниже нормы);
- фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — 0,22 (ниже нормы);
- эстрадиол (Е2) — 159 пг/мл;
- лептин — 1,1 нг/мл (ниже нормы).
Девушка также прошла обследование у психотерапевта.
Диагноз
Первичное (ановуляторное) бесплодие в течение 3 лет. Функциональная гипоталамическая аменорея.
Заключение психотерапевта: тревожно-депрессивное расстройство.
Лечение
Пациентку направили на консультацию к диетологу, который рекомендовал употреблять по 1800–1900 ккал в сутки: 25 % белков, 30–35 % жиров и 40 % углеводов. Девушка могла заниматься спортом через день, при этом пульс не должен был превышать 120 ударов в минуту.
Ей также назначили:
- трансдермальный эстрадиол с циклическим приёмом микронизированного прогестерона — по 200 мг в течение 12 дней ежемесячно на протяжении полугода;
- витамин Д 2000 МЕ — длительно;
- кальций — по 500 мг 2 раза в день.
Совместно с супругом она должна была принимать 400 мкг фолиевой кислоты + 150 мг калия йодид + витамин Д 400 МЕ.
Психотерапевт выписал девушке антидепрессанты. Она категорически отказалась их принимать, но посещала сеансы психотерапии.
На контрольном визите через полгода ИМТ составил 22 кг/м2 (в норме), уровень витамина Д также повысился. На фоне заместительной гормональной терапии менструации стали регулярными, но УЗИ органов малого таза показало ановуляцию (овуляция не происходила).
Уровень гормонов:
- ЛГ — 10,12 мМЕ/мл (в норме);
- ФСГ — 4,59 мМЕ/мл (в норме);
- эстрадиол (Е2) — 232 пг/мл (выше нормы);
- лептин — 9,6 нг/мл (в норме).
Пациентка продолжила лечение и начала подготовку к индукции (стимуляции) овуляции.
Со второго дня менструального цикла девушка начала принимать по 5 мг Летрозола. Во второй фазе цикла ей дополнительно назначили гормональную поддержку в виде микронизированного прогестерона (по 200 мг 3 раза в день).
УЗИ-фолликулометрия на 12-й день менструального цикла показала:
- толщина эндометрия — 10 мм;
- правый яичник: диаметр доминантного фолликула — 17 мм;
- левый яичник: диаметр доминантного фолликула — 21 мм.
Индукция овуляции прошла успешно, пациентка забеременела.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что при лечении ановуляторного бесплодия на фоне функциональной гипоталамической аменореи важен комплексный и мультидисциплинарный подход, в том числе помощь психотерапевта и эндокринолога.
