Вертеброгенная торакалгия - симптомы и лечение

Что такое вертеброгенная торакалгия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Новиков Ю. О., остеопата со стажем в 37 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Вертеброгенная торакалгия (ВТ) — это болевой синдром, возникающий вследствие дистрофических поражений грудного отдела позвоночного столба. Обычно она обусловлена поражением рёберно-позвоночных и рёберно-поперечных суставов и их капсул.

Многие авторы считают, что боль в спине возникает не только вследствие дистрофических изменений позвоночника (чаще всего остеохондроза и спондилоартроза), но и миофасциальной патологии (нарушения работы мышечного аппарата).[2][4][10][11]

Рассматривая ВТ как возникающий хронический алгический (болевой) синдром вследствие дистрофических поражений позвоночника, исследователи установили, что на развитие и течение заболевания оказывают влияние множество факторов, которые при дальнейшем прогрессировании теряют свою специфичность.[1]

Спровоцировать возникновение ВТ могут следующие факторы:

  • травмы и опухоли позвоночного столба;
  • протрузии (очень редко грыжи) межпозвонковых дисков;
  • всевозможные нарушения осанки (сколиоз, кифоз и другие);
  • стато-динамические перегрузки;
  • отражённые боли при патологии внутренних органов, которые распространяются по вегетативным образованиям и проецируются в определённые зоны спины;
  • психоэмоциональные перегрузки;
  • метеолабильность (метеочувствительность).

Симптомы вертеброгенной торакалгии

Для ВТ характерна глубинная мозжащая (тупая и ноющая) боль приступообразного или постоянного характера с тягостной эмоциональной окраской. Зачастую ограничены и болезненны ротационные (вращательные, круговые) движения в грудном отделе позвоночника. Боль может возникать не только при движениях, но и во время дыхания. Чаще всего она бывает односторонней, однако может распространиться и на обе части грудной клетки (опоясывающая боль). Усиливается при неумеренных физических нагрузках и переохлаждении.

Также при ВТ отмечается искривление позвоночника: уплощение или усиление кифоза, сколиоз. Тонус паравертебральных мышц более повышен на выпуклой стороне сколиоза.

При кинестетическом исследовании выявляются болезненные участки, преимущественно в проекции трапециевидной мышцы спины, а также мышцы, поднимающей лопатку, большой и малой грудной, передней зубчатой, межрёберных и широчайшей мышцы. Болевые точки также определяются в проекции грудино-ребёрных и грудино-ключичных сочленений, грудины и мечевидного отростка.

Функциональные блокады или ограничение движения грудных ПДС (позвоночно-двигательных сегментов) практически всегда соответствуют локальной боли и сопровождаются блокадой рёбер. Блокады в ключевых зонах (цервико-торакальном и торако-люмбальном переходах) сопровождаются более массивной симптоматикой с включением сопряжённых отделов позвоночника.

Корешковые синдромы грудного остеохондроза встречаются достаточно редко и сопровождаются интенсивными жгучими опоясывающими болями.[12]

Патогенез вертеброгенной торакалгии

В основе патогенеза дистрофических заболеваний позвоночника лежат:

  • декомпенсация (нарушение) в трофических системах, сопровождающаяся снижением гликозаминогликанов;
  • локальные перегрузки в ПДС, приводящие к нарушению функционирования вследствие ослабления его фиксационных свойств, и ирритации (раздражение) синувертебрального нерва, иннервирующего связочный аппарат ПДС, заднюю продольную связку и капсулы дугоотростчатых суставов.

В патогенезе заболевания первично страдает межпозвонковый диск и капсулы дугоотростчатых суставов. Позже в процесс вовлекаются опорно-двигательная, нервная и мышечная системы.

Развитие выраженных клинических проявлений (манифестация) заболевания обусловлена ирритацией рецепторов синувертебрального нерва, приводящей к появлению вертебрального и экстравертебральных синдромов грудного отдела позвоночника.

Прогрессирование дистрофического процесса в межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах приводит к:

  • усилению декомпенсации в трофических системах;
  • иммунологическим нарушениям вследствие аутосенсибилизации (повышенной чувствительности) к продуктам распада, что придает заболеванию циклический характер.

Воспалительный процесс в последующем сменяется на пролиферативный (процесс разрастания ткани), что ведёт к вовлечению в процесс окружающих тканей и нервно-сосудистых образований, способствующих проявлению неврологических синдромов дистрофического поражения позвоночника.[1][8]

Классификация и стадии развития вертеброгенной торакалгии

При болях в грудной клетке важно различать:

  • локальную боль, обусловленную различными патологическими изменениями мышечно-скелетных структур;
  • отражённую боль, связанную с патологией внутренних органов;
  • проекционную боль, возникающую при патологии корешков спинного мозга или нерва.

Одна из последних систематизаций спондилогенных заболеваний нервной системы предложена В. Ф. Кузнецовым (2004 год)[5], в которой представлены неврологические синдромы и основные заболевания позвоночного столба. Ниже приведены выдержки из классификации, касающиеся поражений на грудном уровне.

Вертеброгенные неврологические синдромы:

  • Рефлекторные болевые синдромы (без неврологического дефицита) — грудной прострел и торакалгия;
  • Корешковые синдромы;
  • Вертеброгенные нарушения двигательного стереотипа — мышечно-дистонические нарушения, деформации позвоночника, нарушение подвижности позвоночника;
  • Грыжи межпозвонкового диска;
  • Синдром спондилоартралгии;
  • Стеноз позвоночного канала;
  • Вертеброгенные нарушения корешкового, спинального и церебрального кровообращения;
  • Вертеброгенные нейродистрофические синдромы;
  • Вторичные компрессионно-ишемические невропатии;
  • Вертебрально-висцеральные синдромы;
  • Сочетанные вертеброгенные неврологические синдромы.

Осложнения вертеброгенной торакалгии

Рефлекторные синдромы ВТ отличаются большим разнообразием. Их определённая метамерная зависимость (связь участка тела с определённым сегментом спинного мозга или нервом) обусловлена поражением межпозвонковых дисков. Однако корешковый компрессионный синдром является весьма редким синдромом ВТ.

Учитывая, что заболевание характеризуется прогредиентным течением (то есть непрерывно-прогрессивным усилением симптомов), хронический болевой синдром весьма существенно влияет на работоспособность, появляется утомляемость, снижается внимание при выполнении работы, часто возникает раздражительность и плаксивость.

Характерно нарушение сна, в виде бессонницы и прерывистости, что вызвано относительной иммобилизацией грудного отдела позвоночника. Пациент просыпается неотдохнувшим, разбитым, что также влияет на работоспособность.

Нередко возникают боли во внутренних органах — сердце или животе. Боли носят ломящий, ноющий характер, иногда острый, могут усиливаться при поворотах и сгибании корпуса.

Хроническое течение заболевания нередко приводит к различным вегетативным нарушениям, вплоть до панических атак.

Диагностика вертеброгенной торакалгии

Определяющим фактором при обследовании пациента является установление источника патологической болевой импульсации, что важно при проведении дифференциальной диагностики и назначении патогенетического лечения при ВТ.

Дифференциальная диагностика, как правило, проводится с заболеваниями лёгких, сердца и желудочно-кишечного тракта.[6]

Исследование функциональных нарушений опорно-двигательной системы при торакалгиях должно проводиться с использованием неврологических, нейроортопедических и мануальных методик, так как применение только клинического обследования значительно облегчает диагностику, сокращая диапазон возможных диагнозов ввиду разнообразия симптомокомплексов заболевания.[9]

Нейроортопедическое обследование представляет собой комплекс методик:

  • курвиметрическая диагностика;
  • углометрические обследования;
  • миотонометрические обследования;
  • тензоальгиметрические обследования.

Для интерпретации данных комплексного нейроортопедического обследования необходим их перевод в сопоставимые единицы, что достигается при сравнении каждого исследуемого параметра с соответствующей нормой, причём их интегральный показатель отражает выраженность болезни и может применяться в качестве критерия оценки эффективности лечения.

При мануальном тестировании:

  • устанавливается характер, выраженность и локализация функциональных изменений опорно-двигательного аппарата;
  • выявляются патологически напряжённые или расслабленные мышцы, активные и латентные триггерные точки;
  • оценивается степень ограничения движений и их болезненность в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях — сагиттальной, фронтальной и горизонтальной;
  • оценивается симметричность двусторонних структур.

Затем выявленные биомеханические нарушения необходимо уточнить. Для этого проводится пальпация, исследование активных и пассивных движений, изометрические напряжения мышц, диагностика расслабленных и укороченных мышечных групп, а также суставной игры.

Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике ВТ, позволяет:

  • установить уровень и степень дистрофического поражения позвоночника;
  • провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями позвоночника;
  • выявить аномалии и индивидуальные особенности опорно-двигательного аппарата.

Функциональная спондилография, проводимая при максимальном сгибании и разгибании, позволяет выявить стабильность ПДС, степень смещения позвонков по отношению друг к другу, состояние связочного аппарата.

Наиболее информативными нейровизуализационными методами диагностики ВТ являются компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ):

  • КТ определяет выраженность и характер поражения позвоночного столба и спинного мозга, позволяет выявить наличие опухоли или травмы, определить наличие протрузии и пролапса дисков, их размеры и диаметр позвоночного канала.
  • МРТ даёт более контрастное изображение мягкотканных образований, позволяет определить наличие и степень стеноза позвоночного канала и секвестрации (отторжения некротизированного участка), изменения в жёлтой связке, состояние межпозвоночных суставов и дисков, а также спинного мозга. Преимуществом метода является отсутствие лучевой нагрузки.

Применение КТ и МРТ позволяет адекватно планировать тактику лечения, определять показания к нейрохирургическому лечению.[7]

Функциональное состояние сегментарного рефлекторного аппарата и периферических нервов определяют при помощи электронейромиографии. Стимуляционная электронейромиография способствует качественной оценке скорости проведения нервных импульсов по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов, что весьма важно в топической диагностике при компрессионно-невральных синдромах.

При дифференциальной диагностике ВТ с соматическими заболеваниями и оценки адаптационных возможностей организма больного применяются:

  • велоэргометрия (исследование сердечно-сосудистой системы при возрастающей нагрузке);
  • фонокардиография (диагностика тонов и шумов сердца);
  • холтеровское мониторирование (запись кардиосигналов);
  • ЭКГ (исследование электрической деятельности сердца);
  • спирография (измерение объёма и скорости дихания);
  • фиброгастроскопия (исследование состояния ЖКТ);
  • сонография (УЗИ);
  • рентгенография органов грудной клетки.

Лечение вертеброгенной торакалгии

Консервативное лечение больных ВТ должно быть своевременным, комплексным, дифференцированным и учитывать:

  • механизмы патогенеза болезни;
  • выраженность болевого синдрома;
  • характер течения заболевания;
  • периоды обострения.

Медикаментозная терапия ВТ включает в себя:

  • анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные средства;
  • миорелаксанты;
  • хондропротекторы;
  • глюкокортикоидные препараты (назначают в случаях выраженного болевого синдрома);
  • препараты, нормализующие крово- и лимфообращение (назначают при микроциркуляторных нарушениях);
  • антидепрессанты и седативную терапию (назначение оправдано при выраженном болевом синдроме и невротизации больного).

Одним из эффективных методов лечения является физиотерапия, так как этот метод воздействует на патогенез, активирует саногенетические реакции, отличается отсутствием аллергических реакций и побочных эффектов. Болевой синдром хорошо купируется при назначении:

  • электрофореза с анестетиками, ультрафиолетовом и инфракрасным излучением;
  • криотерапии;
  • диадинамотерапии (ДДТ);
  • СМТ-терапии;
  • ультразвука с гидрокортизоном.

УВЧ-терапия назначается в период острой и подострой стадии заболевания вследствие противовоспалительного и рассасывающего действия.

Парафино-озокеритовые аппликации эффективны при длительном хроническом процессе.

Бальнеотерапия также широко используется при ВТ вследствие своей саногенетической активации, улучшения крово- и лимфообращения, противовоспалительного действия.

Также достаточно широко используется ЛФК и массаж, которые показаны на всех стадиях заболевания для разгрузки и стабилизации позвоночника, укрепления мышц позвоночника и нормализации тонуса кровеносных и лимфососудов.[3]

Остеопатия также нашла достойное применение при лечении ВТ. Лечение предполагает миофасциальное расслабление, постизометрическую мышечную релаксацию и мышечно-энергетические техники.

Мышечно-энергетическая техника (МЭТ) — диагностический и лечебный способ устранения соматических нарушений, в основе которого лежит суставная биомеханика и нейромышечные рефлекторные механизмы. Нейромышечные механизмы включают изометрическое напряжение и постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение, миотатический и антимиотатический рефлексы. Благодаря МЭТ:

  • мобилизуются гипомобильные суставы;
  • растягиваются укороченные и гипертоничные мышцы;
  • усиливаются слабые мышцы;
  • улучшается местная циркуляция.

Основа мышечно-фасциальный релиз (МФР, растяжения) — вязко-эластические свойства тканей, соматические и висцеральные рефлекторные мышечные механизмы, фасции и другие соединительные структуры, а также суставная биомеханика. МФР предполагает диагностику «точки входа» и выполнение трёх последовательных действий:

  • давления (Tensio);
  • растяжения (Tractio);
  • скручивания (Torsio) тканей.

«Точка входа» (Point of Entry) определяется как зона или участок наибольшего ограничения подвижности тканей.

Прогноз. Профилактика

В связи с прогредиентным течением ВТ важным вопросом является осуществление первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика заключается в сохранении правильного двигательного стереотипа, что достигается оптимальным выполнением трудовых операций, связанных с нагрузкой на позвоночный столб. Необходимо в процессе работы устраивать небольшие перерывы для проведения физических упражнений. Целесообразны занятия ЛФК в группе «Здоровье» и посещение бассейна.

С целью вторичной профилактики больных необходимо взять на диспансерный учёт, проводя противорецидивное лечение, коррекцию и закрепление оптимального динамического стереотипа при помощи остеопатии, ЛФК, гидрокинезотерапии, обучать пациентов приёмам аутомобилизации и аутопостизометрической релаксации.

Прогноз ВТ, как правило, благоприятный и во многом зависит от раннего выявления заболевания и профилактических мероприятий. Однако при развитии компрессионных корешковых или спинальных синдромов (миелопатии) на фоне стеноза позвоночного канала можно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания и необходимости наблюдения у нейрохирургов.

Список литературы

  • 1. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 351 с.
  • 2. Епифанов В.А., Ролик И.С., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника: Диагностика, лечение, профилактика. — М., 2000. — 344 с.
  • 3. Заинчуковская Л.П. Комплексная дифференцированная физическая реабилитация неврологических проявлений дистрофических поражений позвоночника / Автореф. дис. канд. мед. наук. — Уфа, 1998. — 22 с.
  • 4. Иваничев Г.А. Мануальная медицина (мануальная терапия). — Казань, 2000. — 650 с.
  • 5. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: Клиника, диагностика. — Минск: Беларусь, 2004. — 352 с.
  • 6. Мусалатов Х.А., Ченский А.Д., Бровкин С.В. Псевдокардиальный (вертеброкардиальный) синдром (клиника, диагностика, лечение и профилактика) // Мед. Помощь, 2001. — N 5. — С. 40-42.
  • 7. Орел А.М. Рентгендиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. — Видар, 2006. — 311 с.
  • 8. Пеганова М.А. Патогенез неврологических проявлений грудного остеохондроза // Хирургические аспекты патологии позвоночника спинного мозга. — Новосибирск, 1997. — С. 51-56.
  • 9. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 463 с.
  • 10. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). — М.: МЕДпресс, 2004. — 672 с.
  • 11. Шмидт И.Р., Пеганова М.А. Классификация рефлекторных синдромов остеохондроза грудного отдела позвоночника // Хирургические аспекты патологии позвоночника спинного мозга. — Новосибирск, 1997. — С. 56-60.
  • 12. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. — Казань, 2001. — 469 с.

Содержание