Ушиб груди (молочной железы) - симптомы и лечение

Ушиб груди, или молочной железы, (Breast contusion) — это закрытая травма мягких тканей молочной железы (МЖ) без нарушения целостности кожи. Она включает повреждение подкожной жировой клетчатки, соединительной ткани, мышц и сосудисто-нервных пучков.

Ушиб груди с гематомой [31] (чтобы увидеть изображение, нажмите на него)

Ушиб может возникнуть из-за тупого механического воздействия в быту, во время занятий спортом или в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) ^[2]. Травма приводит к местному повреждению тканей, отёку и воспалению. Реже возникает сочетанная травма, которая сопровождается переломом рёбер, повреждением плевры, лёгких или сердца. В таких случаях возможно развитие закрытого пневмоторакса (скопления воздуха в плевральной полости без сообщения с внешней средой, что приводит к спадению лёгкого) или гемоторакса (скопления крови в плевральной полости) ^[1].

Закрытый и открытый пневмоторакс

В отличие от открытых повреждений, при ушибах груди не бывает внешнего кровотечения, однако возможно внутреннее кровоизлияние. Такое состояние нередко сопровождается образованием гематомы — ограниченного скопления крови в тканях, которое имитирует опухоль или мастопатию. Без своевременного лечения возникает риск присоединения инфекции, нагноения гематомы, формирования абсцесса или жирового некроза (участка гибели жировой ткани) МЖ ^[1][3].

К факторам риска относят неправильно подобранное нижнее бельё (неподходящий бюстгальтер) и гормональные изменения, при которых набухают ткани МЖ (беременность, лактация, менструация)^[4][5].

Клиническая картина развивается сразу после получения травмы, реже с задержкой в 1–2 дня при формировании гематомы (осложнённом течении). При неосложнённом ушибе груди отмечаются только местные проявления без ухудшения общего состояния:

• Боль и гипертермия (повышение температуры) в месте травмы. Боль резкая, иногда жгучая или ноющая. Она усиливается при касании, дыхании, движении рук или ношении одежды, может иррадиировать (распространяться) в плечо или спину ^[1][7].
• Гиперемия (покраснение).
• Нарастающий отёк (тумор) с уплотнением мягких тканей и возможным распространением дискомфорта на руку, спину или подмышечную область. Из-за отёка грудь может стать асимметричной.
• Экхимозы. Это кровоподтёки от фиолетового до красного цвета, которые становятся жёлтыми на 3–7-е сутки. В отличие от гематомы, при экхимозах кровь имбибирует (пропитывает) мягкие ткани, а не скапливается в ограниченном пространстве.

Симптомы достигают максимального пика на 2–3-и сутки.

Экхимозы молочной железы [15] (чтобы увидеть изображение, нажмите на него)

При осложнённом течении формируется гематома — объёмное, выпуклое уплотнение под кожей или в более глубоких тканях. Если она поверхностная, то ощущается как шишка ^[1][7]. Она, как правило, болезненна, вызывает дискомфорт и сопровождается отёком. Сама гематома может осложняться инфекцией и жировым некрозом. Инфекция опасна диссеминацией (распространением) с развитием гнойного (нелактационного) мастита.

Для осложнённого ушиба груди также характерны:

• повышенная температура тела;
• слабость;
• головокружение;
• усиленное потоотделение;
• лёгкая рвота на фоне боли;
• стресс и апатия ^[1][6].

Редко при травме у женщин повреждаются млечные протоки — каналы в МЖ, по которым молоко поступает от альвеол к соску. В этом случае возможно появление прозрачных или кровянистых выделений из соска (иногда с гноем, если присоединилась инфекция) спонтанно или при сжатии ареолы ^[5].

Чтобы понять механизм возникновения ушиба груди, следует знать особенности нормальной анатомии и физиологии МЖ.

МЖ — уникальный парный орган. Она эволюционировала из потовой железы и выполняет ключевую роль в питании потомства, эмоциональной связи между матерью и ребёнком, а также передаче пассивного иммунитета новорождённому через антитела ^[9].

У женщин грудь имеет полусферическую или конусовидную форму обычно с равномерным распределением железистой ткани и жировой клетчатки. Располагается на передней поверхности грудной клетки, на уровне III–VI рёбер, условно разделяясь на четыре квадранта: верхний наружный, верхний внутренний, нижний наружный и нижний внутренний.

Деление груди на квадранты

Внутреннее строение включает разнообразные типы соединительной ткани, а также кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Элементарной структурно-функциональной единицей считается альвеола — небольшое образование, стенки которого покрыты секреторными клетками (лактоцитами), отвечающими за образование молока. Альвеолы объединяются в трубочки, которые образуют млечные протоки. Они сливаются в более крупные структуры, называемые долями. Все протоки выходят наружу в виде 8–15 молочных отверстий.

Строение молочной железы

МЖ имеет подмышечный отросток — «хвост Спенса» (продолжение ткани МЖ в сторону подмышечной впадины). Поддержание формы железы обеспечивают связки Купера. Регуляция железы в значительной мере зависит от таких гормонов, как хронический гонадотропин, ФСГ, ЛГ, эстрогены и прогестины. Во время менструации или беременности ткани набухают и становятся эластичными. В эти периоды ткань становится более чувствительной к травме, однако жировая клетчатка и волокна амортизируют лёгкие удары, поддерживая нормальный кровоток и лимфодренаж (отток лимфы и выведение излишков жидкости) ^[9][10][12].

Механизм развития ушиба груди сложен и включает в себя несколько этапов:

1. Сначала происходит травматическое повреждение мягких тканей ^[11]. Из-за компрессии (сдавления) и разрыва капилляров (мелких кровеносных сосудов), начинается кровоизлияние в подкожном слое или внутри железы. Кровь выходит в окружающие ткани (экстравазация), формируя экхимозы или при более выраженном повреждении — гематому ^[8][14].
2. В ответ на травму возникает асептическое воспаление (без присоединения инфекции). Активируются воспалительные медиаторы, привлекая лейкоциты и провоцируя отёк (выход межклеточной жидкости). Отёк, в свою очередь, вторично сдавливает кровеносные и лимфатические капилляры, а также нервные волокна и окончания, тем самым замыкая порочный круг.
3. Возникают ишемия (снижение кровоснабжения, приводящее к дефициту кислорода) и гипоксия (кислородное голодание) ткани, что усиливает воспалительный процесс ^[8][13].
4. Если скапливается много крови в ограниченной полости, то образуется гематома. Она может осложняться присоединением инфекции, нагноением или развитием жирового некроза.
5. При неосложнённом течении симптомы начинают постепенно спадать в течение 3–7 дней. Запускается процесс фиброза — замещения повреждённой ткани рубцовой. Осложнённое течение без комплексного лечения может привести к распространению инфекции или прогрессированию некроза с развитием разлитого гнойного мастита и даже гангрены МЖ ^[1].

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ушиб груди кодируется как S20.0. Он не имеет самостоятельной классификации, поскольку это острая механическая травма, течение которой зависит от объёма повреждения тканей и наличия осложнений. Таким образом, отечественные и зарубежные эксперты применяют общие принципы классификации ушибов. Это помогает в диагностике и подходах к лечению ^[1][16][17].

Ушибы груди разделяют:

• По расположению:
• изолированные (только травма МЖ);
• сочетанные: травма МЖ с ушибами и переломами рёбер, гемотораксом, пневмотораксом и т. д.
• По наличию осложнений:
• неосложнённые;
• осложнённые (наличие посттравматической гематомы, жирового некроза, формирование абсцесса, повреждение млечных протоков, болевой шок).
• По характеру повреждения костного каркаса:
• без переломов костей (ушиб передней грудной стенки);
• с переломами:
• рёбер (множественными, двусторонними, двойными);
• грудины;
• ключицы;
• лопатки.

В зависимости от глубины повреждения тканей, вовлечения мышечного и костного каркаса условно выделяют несколько степеней ушиба. Чем глубже нарушены структуры, тем выше степень. Её уточняют с помощью инструментальных методов диагностики (чаще УЗИ) ^[18][19][20].

Посттравматическая гематома

Возникает при скоплении большого объёма крови из-за разрыва мелких кровеносных сосудов. Нерассосавшаяся кровь формирует уплотнение, которое оказывает механическое давление на ткани.

Симптомы: увеличение объёма груди, багровый или синюшный оттенок кожи, резкая боль при пальпации (прощупывании), отёк и уплотнение в месте удара ^[1][11].

Жировой некроз

Механическое давление посттравматической гематомы приводит к ишемии и гипоксии ^[22]. Окружающие гематому ткани отмирают из-за нарушения микроциркуляции. После хирургической обработки и стихания воспаления рубцовая ткань замещает повреждённую, нередко деформируя грудь.

Симптомы: постоянная боль (при движении и в покое), припухлость, втяжение кожи или изменение формы и размера молочной железы, очаговые или множественные уплотнения. Такое осложнение может имитировать опухоль ^[23][25].

Жировой некроз молочной железы

Нагноение гематомы и абсцесс, или абсцедирующий гнойный мастит

Осложнение развивается из-за различных микроорганизмов, для которых гематома является благоприятной питательной средой. Входными воротами для инфекции служит кожа, а путь распространения гематогенный (через кровь) или лимфогенный (через лимфу). Бактерии проникают в скопившуюся кровь и запускают гнойный процесс. Организм отграничивает этот очаг пиогенной капсулой с формированием абсцесса. Острое гнойное воспаление требует неотложной хирургической обработки ^[24].

Симптомы: выраженная боль различного характера (острая, жгучая, пульсирующая), покраснение кожи, отёк, повышение температуры в месте травмы, иногда гнойные выделения из соска (возможны с примесью крови) при повреждении или расплавлении гноем млечных протоков. Общие проявления могут включать утомляемость, слабость, лихорадку (до 38–39 °C), озноб, редко тошноту и рвоту. Без своевременного лечения может произойти прорыв абсцесса с распространением гноя в окружающие ткани и переходом во флегмону или гангрену МЖ.

Абсцесс молочной железы

Травма млечных протоков

Травма протоков приводит к их разрыву и воспалению с выделением жидкости. Может осложняться гнойным маститом при инфицировании.

Симптомы: выделения из соска (прозрачные, кровянистые или с гноем), острая боль при надавливании на ареолу, отёк вокруг соска и его повышенная чувствительность.

Болевой шок

Это осложнение возникает редко. Сильное механическое воздействие на нервные окончания груди (особенно в области соска и ареолы) и их компрессия провоцируют острую реакцию организма на травму. Выраженный болевой синдром запускает катехоламиновый каскад. Это выброс гормонов — катехоламинов (адреналина, норадреналина и др.), что приводит к гиперактивации симпатической нервной системы, а именно учащению сердцебиения, повышению артериального давления, расщеплению глюкозы и др.

Спазм сосудов провоцирует расстройство кровообращения в капиллярах, ишемию, гипоксию, закисление межклеточного пространства (ацидоз), образование токсинов и всасывание их в кровь (токсемию). Циркуляторное и энергетическое «обкрадывание» (нарушение энергетического обмена в клетках и кислородное голодание) внутренних органов и поперечно-полосатой мускулатуры приводит к выраженным нарушениям. В результате развивается дезадаптация и декомпенсация (неспособность организма компенсировать возникающие отклонения). В тяжёлых случаях может развиться полиорганная недостаточность (нарушение работы сразу нескольких органов или систем).

Симптомы: интенсивная, непропорциональная тяжести травмы боль, резкая слабость с последующей потерей сознания, бледность, холодный пот, учащённый пульс, головокружение.

Единичные или множественные узлы

Могут имитировать опухолевый процесс ^[21].

Симптомы: новообразования, втяжение соска или кожи из-за формирования рубцовой ткани, асимметрия груди, длительная (то угасающая, то нарастающая) боль, различные выделения из сосков.

Диагностика ушиба МЖ складывается из анамнеза (истории жизни и болезни) пациента, осмотра, лабораторного и инструментального обследования.

Неосложнённый ушиб груди не требует срочного хирургического вмешательства, однако профильные специалисты (врач-травматолог, врач-маммолог) помогут провести диагностику и определить дальнейшую тактику лечения ^[1].

При осложнённом течении необходимо экстренно обратиться в отделение хирургии, где при необходимости будет проведена операция. Если есть подозрение на онкологический процесс, уточнить диагноз поможет врач-онколог ^[26].

Сбор анамнеза и осмотр

На этапе сбора анамнеза доктор уточнит:

• причины и механизм травмы, а также силу полученного удара;
• время, прошедшее с момента повреждения;
• расположение ушиба (по квадрантам МЖ) — таким образом врач понимает, поражение ограниченное или распространённое;
• симптомы и их выраженность;
• динамику заболевания и оказания медицинской помощи;
• сопутствующие заболевания;
• факторы, повышающие риск осложнений (например, частые головокружения, состояние после операций на МЖ, нерегулярный менструальный цикл и т. д.);
• особенности образа жизни.

При осмотре врач сначала попросит пациента обнажить грудь и перед зеркалом показать, куда пришёлся удар, а также место, где больше всего выражен болевой синдром. Визуально специалист оценивает отёк, экхимозы, гематомы, гиперемию, венозный рисунок, втяжение кожи и соска и другие деформации, наличие ссадин или царапин. Далее пациент поочерёдно опускает и поднимает руки. Это помогает определить асимметрию МЖ.

Аккуратными движениями, чтобы не спровоцировать болевые ощущения, врач пальпирует МЖ по квадрантам, когда пациент находится в положении сидя и лёжа. Это позволяет оценить точный участок боли, уплотнений и флюктуации (колебания жидкости), температуру в месте травмы, а также распространённость и выраженность изменений. При пальпации крайне важно обращать внимание на регионарные (ближайшие) лимфатические узлы. Их увеличение может указывать не только на воспалительный, но и сопутствующий онкологический процесс. Нередко при ушибах возникает ограничение подвижности (боль при подъёме руки или дыхании). Общая симптоматика играет важную роль в оценке тяжести состояния пациента ^[27].

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования помогают выявить осложнения или сопутствующие заболевания. Пациенту могут назначить общий (ОАК) и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи (ОАМ).

Специфических маркеров заболевания не существует. К неспецифическим признакам воспаления относят лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), а также повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина и др. Эти показатели могут указывать на наличие инфекции в организме. О возможной кровопотере могут говорить изменения уровней гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, сывороточного железа, ферритина, витамина B12 и др.

Инструментальная диагностика

Основным инструментальным методом обследования ушиба МЖ является ультразвуковая диагностика (УЗИ). Она позволяет выявить отёк, гематому, нагноение, абсцесс или некроз. Маммография помогает отличить ушиб от опухоли. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) МЖ являются также эффективными методами диагностики. Однако их применение ограничено высокой стоимостью и низкой доступностью. При подозрении на онкологическое заболевание может быть проведена пункционная аспирация (забор жидкости) или биопсия (забор образца ткани) ^[1][27].

Маммография

Дифференциальная диагностика

Ушиб груди следует отличать от заболеваний со схожей клинической картиной. К ним относятся:

• Гнойный мастит.
• Фиброаденома или киста МЖ. При этих образованиях в ходе маммографии или УЗИ будет определяться ограниченный узел без синяков ^[29].
• Рак молочной железы (дуктальный — возникающий в млечных протоках, инвазивный — прорастающий в окружающие ткани). Внешне для него характерно втяжение соска, а при пальпации, на УЗИ или маммографии определяется узел более 1 см. Окончательный диагноз устанавливается на основании биопсии с гистологическим исследованием. Онкомаркеры используют для оценки течения заболевания и контроля лечения ^[28].
• Послеоперационная серома или гематома. Подтверждается характерным анамнезом ^[6].
• Тромбофлебит поверхностных вен грудной стенки. Для него типична выраженная тупая боль. Основной метод диагностики — УЗИ.
• Перелом рёбер. Он отличается выраженными болевыми ощущениями при дыхании. Выявляется рентгеном.
• Инфаркт. При нём боль отдаёт в руку или лопатку. Диагностируется с помощью электрокардиографии (ЭКГ) ^[1].

Лечение ушиба молочной железы бывает:

• консервативным;
• хирургическим.

Консервативное лечение

Лечение неосложнённого ушиба МЖ — консервативное в 90 % случаев. Его цель — рассасывание экхимозов, мелкой гематомы и профилактика инфекции. Лечение проводится в маммологических центрах, травмпунктах и амбулаторно (в поликлинике или на дому). Сроки восстановления в среднем составляют от 4 до 6 недель ^[1][17].

В консервативное лечение входит:

• Иммобилизация (обездвиживание) путём наложения тугой повязки и компрессионного бандажа ^[17].
• Криотерапия (воздействие холодом) в первые 24–48 часов после получения травмы. Такой подход снижает боль и предотвращает дальнейшее повреждение ^[17].
• Местное лечение мазями:
• ускоряющими рассасывание экхимозов, отёков и гематом (Гепарин, Троксевазин, Троксерутин и др.);
• ускоряющими регенерацию тканей (Метилурациловая мазь) ^[5][30].
• Физиотерапия: ультравысокочастотная терапия (УВЧ), магнитотерапия, электрофорез ^[17][30].
• Анальгезирующая (обезболивающая) терапия: наркотические (при выраженной боли) и ненаркотические анальгетики, ретромаммарные блокады (инъекции анестетика в область за молочной железой) ^[1][5].
• Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия (при подозрении на присоединение инфекции) ^[1].

Хирургическое лечение

При осложнённом течении ушиба МЖ наряду с антибактериальной терапией прибегают к хирургическому лечению. В него входит:

• своевременная и полноценная хирургическая обработка гнойно-некротического очага;
• пункционная аспирация свежесформировавшейся гематомы;
• дренирование (выведение жидкости) раневой полости;
• секторальная резекция (удаление поражённого участка) при осложнённом течении гнойного мастита (флегмонозного или гангренозного) ^[32];
• криоабляция, т. е. разрушение патологических тканей низкими температурами (редко), — для удаления посттравматических узлов.

После операции для профилактики образования патологических рубцов можно применять специальные мази, например Контратубекс или Кело-Коут. При этом пациенты могут испытывать психоэмоциональный дискомфорт, связанный с внешностью.

Посттравматические и постоперационные деформации нередко требуют реконструктивно-пластического восстановления МЖ. На консультации врач-пластический хирург подберёт наиболее подходящий способ лечения. Благодаря современным методам можно достигнуть практически полного восстановления целостности груди с хорошим эстетическим результатом.

Реабилитация после операции

Восстановление при осложнённых ушибах груди может занимать от 1 до 3 месяцев. Динамику изменений оценивают по УЗИ каждые 4–6 недель ^[32][33]. Реабилитация проходит под контролем профильного специалиста и включает:

• ЛФК (лечебную физкультуру) и дыхательную гимнастику;
• массаж и лимфодренаж;
• физиотерапию (магнитотерапию, лазер, УВЧ и др.) ^[1];
• приём витаминов В и С, а также метаболических средств, например Натрия аденозинтрифосфата (примечание редакции: достаточная доказательная база отсутствует);
• психологическую поддержку.

Прогноз ушиба МЖ благоприятный при своевременном лечении. Без лечения риски осложнений достигают порядка 30 % ^[1].

Варианты исхода заболевания:

• Без лечения. При неосложнённом ушибе груди экхимозы и отёки рассасываются самостоятельно за 1–2 недели. При осложнённом течении сроки заболевания удлиняются ^[11]. При гематоме более 3 см повышается риск нагноения, некроза тканей и ложной кисты. Полное заживление происходит за 4–8 недель, но возможно сохранение хронической боли или фиброза ^[11].
• С лечением. Неосложнённый ушиб не требует интенсивной терапии, но местные средства ускоряют процессы заживления. При осложнённом течении рецидивы могут быть связаны с неадекватной хирургической обработкой или несоблюдением рекомендаций пациентом. Важно понимать, что после операции образуется рубец и трудно заранее предсказать, каким образом он сформируется у конкретного пациента ^[32][33].

Профилактика ушиба груди (молочной железы)

Чтобы избежать ушиба груди, следует:

• носить специальную поддерживающую одежду (например, спортивный бюстгальтер);
• избегать падений и ударов.

После перенесённой травмы следует:

• Регулярно проходить осмотры маммолога. Частота обращения к специалисту и проведения УЗИ МЖ зависит от возраста и факторов риска:
• до 30 лет — раз в 2 года;
• в 30–45 лет — раз в год;
• старше 40–50 лет — раз в 6–12 месяцев;
• при наличии патологии — чаще, по назначению врача ^[27].
• Вести здоровый образ жизни ^[33].