Дата публикации 4 сентября 2024 г.Обновлено 5 сентября 2024
Вступление
В январе 2022 года врача-фтизиатра, т. е. меня, попросили осмотреть 24-летнюю девушку, которая безрезультатно лечилась от мононуклеоза.
Жалобы
Пациентка рассказала, что в течение месяца её беспокоил кашель с мокротой, слабость, ночная потливость, боль при глотании и повышение температуры до 38 ℃.
Она принимала лекарства против кашля и обезболивающие препараты, однако эффекта не было.
Анамнез
Девушку госпитализировали в инфекционный стационар с подозрением на мононуклеоз. Однако симптомы интоксикации нарастали, после чего ей дополнительно назначили рентгенографию органов грудной клетки (ОГК) и консультацию с фтизиатром.
Туберкулёзом лёгких ранее не болела, с больным туберкулёзом не контактировала. В течение 2 недель до госпитализации за пределы родного города не выезжала. В последний раз делала флюорографию 3 года назад.
Пациентка замужем, детей нет, домохозяйка. Живёт в Москве, есть высшее образование по специальности «Экономика».
Обследование
При осмотре самочувствие было относительно нормальным. Телосложение худощавое (пониженного питания). Кожа бледная и влажная. В лёгких дыхание жёсткое, без хрипов. Частота дыхания — 20 вдохов и выдохов в минуту. Частота сердечных сокращений — 100 ударов в минуту, тоны сердца ясные и ритмичные. Артериальное давление — 100/70 мм рт. ст.
Периферические лимфоузлы не прощупывались. Живот мягкий и безболезненный. Печень у края рёберной дуги (не увеличена). Селезёнка не прощупывалась. Стул и мочеиспускание в норме.
По результатам общего анализа крови:
- гемоглобин — 100 г/л (ниже нормы);
- лейкоциты — 10 × 109/л (выше нормы);
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 35 мм/час (выше нормы).
Кожная проба с АТР (Диаскинтестом) дала положительный результат (возникла папула размером 5 мм), что указывает на наличие туберкулёза.
В мокроте и мазке из гортани с окраской по Цилю — Нильсену были обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), а при ПЦР-тесте — ДНК микобактерий туберкулёза (МБТ).
По результатам рентгенографии ОГК, по всем лёгочным полям определялись сливные очаги.
После дополнительной консультации с ЛОРом выявили язвенный, наружный и внутренний туберкулёз глотки и гортани.
Диагноз
Инфильтративно-язвенный наружный и внутренний туберкулёз гортани и глотки в активной фазе. Подозрение на генерализованный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации.
Лечение
Девушку перевели в противотуберкулёзный диспансер и начали лечение ЛОР-органов.
После успешной терапии ей провели компьютерную томографию ОГК, которая подтвердила диссеминированный туберкулёз: в обоих лёгких находились множественные очаги разной величины.
Далее пациентке назначили более прицельные исследования, чтобы подобрать дальнейшую тактику лечения: фибробронхоскопию, посевы мокроты и бронхо-альвеолярного лаважа (смыва из бронхов при проведении бронхоскопии) на МБТ на жидкие и плотные питательные среды и определение лекарственной чувствительности. Фибробронхоскопия выявила патологический очах в бронхе с участками эрозии. В анализе мокроты методом люминесцентной микроскопии и посева обнаружили ДНК МБТ с сохранённой чувствительностью ко всем препаратам.
По результатам анализов пациентке назначили химиотерапию:
- Изониазид 0,6 г;
- Рифампицин 0,6 г;
- Этамбутол 1,2 г;
- Пиразинамид 1,5 г;
- внутригортанные заливки раствором Изониазида.
На стационарном этапе девушка получила 90 доз химиотерапии, что привело к положительному результату: очаги в лёгких рассосались, язвы в гортани зарубцевались.
Через 4 месяца пациентку направили на санаторное лечение.
Несмотря на позднее выявление болезни и генерализованный процесс, уже через год терапия дала положительный эффект, что подтвердили клинико-рентгенологические исследования.
Заключение
Этот клинический случай описывает позднее диагностирование туберкулёза. При этом у пациентки обнаружили бактериовыделение, что является эпидемиологически опасной формой болезни. Однако грамотно подобранное лечение помогло девушке выздороветь и вернуться к обычной жизни.
Этот случай также показывает, как важно вовремя проходить профилактический осмотр в поликлинике, в том числе флюорографию.
