Авторы
Сосудистый хирург (ангиохирург)стаж 6 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В клинику обратилась 78-летняя женщина с варикозом вен на правой ноге.
Жалобы
Пациентку беспокоили распирающие боли и ощущение тяжести в области голени и по внутренней поверхности бедра.
Симптомы усиливались во второй половине дня и уменьшались к утру.
Анамнез
Впервые варикозно расширенные вены появились 12 лет назад, однако особенного дискомфорта они не доставляли. Боль в голени присоединилась около 2 лет назад, а за месяц до обращения также появились болезненные ощущения по внутренней поверхности бедра. Однако к сосудистому хирургу женщина решила обратиться не из-за этого: к специалисту её направил травматолог-ортопед для получения допуска к операции по замене тазобедренного сустава.
У матери пациентки была варикозная болезнь и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), которая привела к летальному исходу.
Обследование
При осмотре обе ноги нормального цвета, тёплые на ощупь. На правой голени по передне-медиальной поверхности определялись варикозно расширенные подкожные вены. При прощупывании мягкие и безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, без признаков воспаления.
Симптомы Стеммера, Хоманса и Мозеса отрицательные, т. е. признаков тромбоза глубоких вен не было. Пульсация магистральных (главных) артерий ног сохранялась на всех уровнях. Кожных изменений и трофических язв на голени не было.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен ног показало:
- локальное расширение (флебэктазия) большой подкожной вены (БПВ) до 11 мм на уровне средней трети бедра (при сжатии вена не спадалась);
- внутрисосудистое гипоэхогенное пристеночное образование (тромб) овальной формы под клапаном;
- отсутствие кровотока при цветном допплеровском картировании (ЦДК);
- несостоятельность сафено-феморального соустья (СФС) справа — слияния большой подкожной вены с бедренной веной;
- субтотальный рефлюкс (обратный ток крови) в БПВ с варикозной трансформацией притоков на голени справа.
Диагноз
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов ног. Стихший пристеночный тромбофлебит ствола БПВ, верхушка тромба ниже СФС на 3 см. Варикозное расширение вен в бассейне БПВ справа. Хроническая венозная недостаточность 2-й (средней) степени справа.
Лечение
Проведение операции по замене тазобедренного сустава временно отложили в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Пациентке выполнили эндовенозную лазерную облитерацию (ЭВЛО), которая проходила в 2 этапа:
- Запечатывание ствола БПВ выше тромба до устья СФС.
- Введение световода (оптического волокна) от верхней трети голени до тромба и запечатывание нижнего сегмента БПВ.
Сразу после процедуры пациентке подкожно ввели 0,3 мл Фраксипарина, чтобы предотвратить тромбоэмболические осложнения. Далее ей назначили Дабигатран 110 мг по таблетке в сутки в течение недели. Приём препаратов был обоснован высоким риском развития ТЭЛА и наличием пристеночного тромба в стволе БПВ.
Через сутки после операции на УЗДС просвет БПВ был гипоэхогенным (тёмным), при сжатии вена спадалась. ЦДК показало отсутствие кровотока от средней трети голени. Тромб не распространился в глубокую венозную систему.
На осмотре спустя месяц все симптомы прошли. Признаков ТЭЛА не было. Показатели УЗДС в пределах нормы. Женщине дали допуск на операцию по замене тазобедренного сустава.
Заключение
Этот клинический случай показывает необходимость планового ультразвукового исследования вен ног у людей с варикозной болезнью, особенно перед хирургическими вмешательствами. Соблюдение рекомендаций по лечению варикоза позволило своевременно предотвратить тяжёлые осложнения, такие как ТЭЛА, из-за которой ранее умерла мать пациентки.
