Случай успешного лечения привычного невынашивания беременности, ассоциированного с патологией гемостаза

В апреле 2018 года в медицинский центр «Клиника профессора Пасман» (г. Новосибирск) к гинекологу обратилась женщина 36 лет по поводу планирования беременности.

При проведении осмотра активно жалоб не предъявляла, отметила лишь прибавку в весе на 15 кг за 2 года и кровоточивость дёсен.

Прибавку веса пациентка связывает с нерациональным питанием и сниженной двигательной активностью. Причина десневых кровотечений не ясна.

Первая менструация началась в 12 лет. Половая жизнь — с 17 лет. Месячные обильные, длятся 5-6 дней. Менструальный цикл составляет 28-30 дней. Акушерский анамнез: ⠀• I беременность (1994 год) — роды, плановое кесарево сечение на сроке 40 недель по акушерским показаниям (слабая родовая деятельность). В течение 12 лет проходила лечение от бесплодия. В 2006 году проведена лапароскопия: сактосальпингс, коагулированы очаги наружного эндометриоза. ⠀• II беременность (2007 год) — элективное кесарево сечение на 40 неделе. ⠀• III беременность (2009 год) — прерывание на сроке 27-28 недель по медицинским показаниям (МВПР плода: агенезия мозолистого тела). ⠀• IV беременность (2011 год) — плановое кесарево сечение на 37-38 неделе. ⠀• V беременность (2013 год) — двойня, замершая на сроке 7-8 недель. Гистологическое исследование не проводилось. ⠀• VI беременность (2014 год) — срочные оперативные роды на сроке 37-38 недель в условиях прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности. ⠀• VII беременность (2015 год) — замершая на сроке 6 недель. Гистология материала — дистрофические изменения ворсин хориона. ⠀• VIII беременность (2017 год) — замершая на сроке 8-9 недель. При данной беременности на ранних сроках обнаружена анемия (Hb – 104 г/л, MCV – 86/4 fl), пациентка получала пероральные препараты железа («Сорбифер Дурулес»).

ВИЧ, ТВС, хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркоманию) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. Больна хроническим пиелонефритом, последний раз заболевание обострялось пять лет назад. Наследственный анамнез: мать пациентки с 20 лет больна рецидивирующим тромбофлебитом, неоднократно возникали тромбозы глубоких вен голени. Пациентка нерегулярно принимала гормональные контрацептивы («Логест», «Линдинет 20»), которые самостоятельно отменяла в связи с возникающими болями в мышцах нижних конечностей. В 2007 году у пациентки диагностирован вирусный гепатит С, при этом противовирусную терапию она не проводила и у инфекциониста не наблюдалась.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 80 кг, ИМТ 31,25 кг/м2. Температура тела в норме. Кожные покровы без патологии, симптом щипка положительный. На голенях и в паховой области – варикозное расширение вен. Зев спокоен. На языке незначительное количество белого налёта. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушивается. Тоны сердца в норме. АД 122/74 мм рт. ст., Ps 68 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Отёков, нарушений стула и диуреза не наблюдается.

ОАК: RBC – 3,86⋅1012/л, Hb – 107 г/л, MCV – 82,1 fl, HCT – 38,5%, RDW – 17,4% , MCH – 28%, MCHC – 30,2 пг, PLT – 226 тыс/мкл, WBC – 4,4⋅109/л, СОЭ – 9 мм/ч, в лейкоцитарной формуле – без патологии. Группа крови O(I) Rh – отрицательный. ОАМ: цвет жёлтый, удельный вес – 1030, белок – 0, эритроциты – 0, лейкоциты – 1-2 в п/зр, глюкоза – 0. Слизь ++. Б/х крови: общий белок – 73,7 г/л, глюкоза – 5,4 ммоль/л, общий билирубин – 8,7 мкм/л, АЛТ – 62,4 ед/мл, АСТ – 57,3 ед/мл, общий ХС – 5,6 ммоль/л, ЛПВП – 0,97 мМоль/л, ЛПНП – 4,89 мМ/л, коэффициент атерогенности – 5,04, мочевина – 4,0 ммоль/л, креатинин – 92 мкм/л, СРБ – 3,2 мг/л, железо – 5,6 мкМ/л, общий кальций – 2,3 ммоль/л, гомоцистеин – 13,4 мкМ/л. Результаты серологического исследования на гепатит В, ВИЧ, ИФА Lues – отрицательные. Анти-HCV – положительный. ИФА – СМВ, IgM – отрицательный, IgG – 1/210, авидность – 94%. Гемостазиограмма: АЧТВ – 24,6 сек, ПТВ – 12,2 сек, ТВ – 16,1 сек, МНО – 1,04, фибриноген – 2,01, Д-димеры – 430 нг/мл. Мутации генов гемостаза: FV-Leiden G1691A – гетерозигота (G > A), PAI-1 4G/4G – гомозигота, ITGA1 (GPIIIb) – гетерозигота, MTHFR (C677T) – гетерозигота (C > T).

Синдром периодической потери плода. Крайне отягощённый акушерско-гинекологический анамнез. Хронический эндометрит. Носительство тромбогенных полиморфизмов в генах фолатного цикла, риск гипергомоцистеинемии. Хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности. Ожирение I степени. Дислипидемия. Хроническая нормохромная анемия (фолатно-дефицитная) лёгкой степени. Субкомпенсация. Хроническая ИМПВ, вне обострения. Дифференциальный диагноз: АФС, наследственная/приобретённая тромбофилия, приобретённая лекарственная/печёночная гипергомоцистеинемия.

Лечение проводилось в два этапа. I этап – до наступления беременности — предполагал гипометиониновую диету совместно с супругом: ⠀• «Флебодиа» 600 мг; ⠀• фолиевая кислота 800 мкг/сутки («Фемибион 1» + «Фолибер») – с партнёром; ⠀• «Йодомарин» 100 мкг/сутки ⠀• «Дидрогестерон» 20 мг/сутки на 11-25 день цикла; ⠀• гепатопротекторы; ⠀• аллоиммунизация лимфоцитами партнёра (при обнаружении нарушений в системе СКЛ и NK-клетки у партнёров). II этап – при наступлении беременности — предполагал развёрнутое исследование гемостаза: ⠀• курсы НМГ («Эноксапарин», «Надропарин» 0,4 мл) по показаниям согласно уровню Д-димера и фибриногена в критические сроки; ⠀• гипометиониновая диета; ⠀• фолиевая кислота 800 мкг/сутки («Фемибион-1» + «Фолибер») – с партнёром; ⠀• «Йодомарин» 100 мкг/сутки – до 28 недели беременности; ⠀• «Дидрогестерон» 20 мг/сутки – минимум до 16 недели беременности; ⠀• «Магне В6» курсами по 3 недели; ⠀• эластическая компрессия. Родоразрешение в стационаре III уровня.

На фоне предгравидарной терапии и профилактического применения НМГ, по данным допплерометрии, достигнута стабилизация показателей коагулограммы и клинического состояния по восстановлению маточно-плацентарного кровотока.

При соблюдении указанной предгравидарной терапии и гравидопротекции беременность завершилась благополучным рождением здорового мальчика весом 3400 гр, ростом 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.

Привычное невынашивание беременности (периодическая потеря плода) — это самопроизвольное прерывание беременности (более двух эпизодов) на сроке до 22 недели, чередующееся с нормальными родами, исключая внематочную и биохимическую беременность. Данная патология носит формат мировой эпидемии и является крайне актуальной проблемой мирового акушерства. Приведённый клинический пример иллюстрирует высокую значимость комплексного мультидисциплинарного подхода к ведению пациенток с привычным невынашиванием беременности, ассоциированной с патологией гемостаза.