Травма (повреждение) спинного мозга - симптомы и лечение

Повреждение спинного мозга (Spinal cord injury) — это механическое воздействие на ткани спинного мозга, приводящее к нарушению его работы ^[2]. Чаще всего оно возникает при травме позвоночника. Однако поражение спинного мозга может быть и нетравматического характера (например, инфекционного или сосудистого).

Повреждение спинного мозга при травме позвоночника

Наиболее частые причины позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ): дорожно-транспортные происшествия (ДТП), падение с высоты и ныряние. Также травму можно получить на производстве, при ударе тупым предметом по спине, ножевом и огнестрельном ранении.

Причины ПСМТ

Распространённость травмы (повреждения) спинного мозга

ПСМТ ежегодно получают около 40 миллионов человек во всём мире, большинство из них — молодые мужчины в возрасте от 20 до 35 лет. 1–5 % пострадавших составляют дети ^[3]. Почти в 25 % случаев такие травмы сочетаются с повреждением головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, рук и ног ^[7].

Из-за спинального шока в первые несколько суток после травмы у пациента наблюдается полная обездвиженность рук и ног с низким тонусом мышц. Шок — это резкая реакция при острой травме из-за запредельного торможения работы нейронов. Если причина — сотрясение спинного мозга, то он может длиться несколько минут и затем проходит.

После шока возникает компенсаторная перестройка в центральной нервной системе (ЦНС): при поражении в шейном или грудном отделах нарастает тонус в мышцах ног, а иногда и руках, а также изменяется функция тазовых органов (мочеиспускание и дефекация). При травме поясничного отдела тонус остаётся низким. Если повреждение более глубокое, то в скором времени проявляется истинная клиническая картина, которая соответствует зоне поражения спинного мозга.

Изменения мышечного тонуса важно оценивать и для постановки диагноза, и для выбора методов реабилитации пациентов.

Симптомы поражения спинного мозга:

• слабость в мышцах (парез) или полное отсутствие движений в них (плегия);
• изменение мышечного тонуса;
• нарушение чувствительности;
• расстройство мочеиспускания, дефекации и половой функции;
• болевой синдром;
• синдром Броун–Секара.

Парез или плегия. В зависимости от участка повреждения спинного мозга симптомы разнятся:

• При повреждении шейного отдела парез или плегия развивается и в руках, и в ногах. Парез может возникнуть только в руках при опухолевых процессах и сирингомиелии (образовании полостей внутри спинного мозга), когда страдает исключительно серое вещество (центральная часть спинного мозга, где находятся тела нейронов) на уровне шейного утолщения. Напротив, при травме страдает и серое, и белое вещество (проводящие пути по периферии, где проходят аксоны — длинные отростки нейронов), поэтому всегда поражаются и руки, и ноги.
• При повреждении грудного и поясничного отделов слабость развивается только в ногах.

Для понимания механизма пареза важно знать, что путь произвольных двигательных команд от коры к мышцам тела включает два типа нейронов:

• Центральный. Находится в лобной коре головного мозга.
• Периферический. Расположен в передних рогах спинного мозга (для тела) и двигательных ядрах черепных нервов (для мышц головы и частично шеи).

При поражении центрального нейрона развивается центральный парез, а при поражении периферического — вялый. Сочетанный парез в одной и той же мышце (например, повышенные рефлексы вместе с атрофией, т. е. уменьшением объёма и силы мышцы) может быть при поражении тела периферического нейрона (например, при боковом амиотрофическом склерозе, который приводит к параличу мышц).

При травме в шейном отделе на уровне шейного утолщения развивается вялый парез в руках и центральный в ногах. Причина в том, что поражаются периферические нейроны, отвечающие за движения рук, которые лежат в передних рогах спинного мозга на этом уровне, и аксоны центральных нейронов, отвечающие за движения ног, идущие от коры до поясничного утолщения (где находятся тела периферических нейронов для ног).

Строение спинного мозга

Изменение мышечного тонуса. Он также различается в зависимости от участка поражения:

• поясничный отдел позвоночника: тонус в мышцах ног снижен;
• грудной отдел: мышечный тонус в ногах повышен;
• верхнешейный отдел: тонус повышен в мышцах ног и рук;
• нижнешейный отдел: тонус повышен в ногах, но не изменён или снижен в руках.

Нарушение чувствительности. Поскольку расположение сегментов спинного мозга не совпадает с расположением одноимённых позвонков, снижение чувствительности тела начинается чуть ниже, чем место травмы.

Расстройство мочеиспускания, дефекации и половой функции. В остром периоде обычно развивается острая задержка мочи. Дальнейшие проявления нарушения мочеиспускания зависят от уровня поражения спинного мозга:

• при травме на уровне Th12–L1, где располагаются крестцовые сегменты, развивается нарушение мочеиспускания в виде задержки мочи с её выделением по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря;
• при травме на уровне Th11–Th12, где располагаются поясничные сегменты, моча постоянно выделяется каплями по мере наполнения мочевого пузыря;
• при травме шейного и верхнегрудного отделов позвоночника моча накапливается в мочевом пузыре и при достаточном накоплении появляется очень сильный (императивный) позыв на мочеиспускание, а далее автоматическое выделение мочи ^[11].

Отделы позвоночного столба и сегменты спинного мозга

Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются параллельно нарушениям мочеиспускания. Сбой связан с поражением центров регуляции мочеиспускания или проводящих путей. При поражении и серого, и белого вещества спинного мозга нарушения есть всегда. При лёгкой степени поражения спинного мозга работа тазовых органов со временем восстанавливается, если нейроны остались живы или соседние клетки смогли заменить погибшие.

Болевой синдром. При переломе пояснично-крестцового отдела позвоночника может повредиться конский хвост (пучок спинномозговых нервов, выходящих из нижних сегментов спинного мозга и снабжающих нервами мышцы ног и органы малого таза). Помимо слабости мышц, нарушения чувствительности и мочеиспускания, часто появляются сильные боли в спине и ногах.

Сдавление спинного мозга и другие осложнения при компрессионном переломе (при одновременном сжатии и сдавлении) позвоночника

Синдром Броун-Секара. При ножевом или огнестрельном ранении может быть повреждена только половина спинного мозга, в таком случае:

• на стороне травмы развивается парез конечностей (при повреждении шейного отдела в руке и в ноге, при повреждении грудного/поясничного отделов только в ноге);
• на противоположной стороне тела развивается снижение чувствительности ниже уровня поражения ^[12].

Спинной мозг — это орган ЦНС, который играет основную роль в передаче информации между телом и головным мозгом. Он начинается от большого затылочного отверстия, где является продолжением ствола головного мозга, и заканчивается на уровне 1–2-го поясничных позвонков. Также он делится на сегменты: каждый из них снабжает нервами определённую группу мышц, внутренних органов и обеспечивает чувствительность соответствующего участка тела.

По его проводящим путям сигналы поступают от кожи, мышц, сухожилий, кровеносных сосудов и внутренних органов в головной мозг и обратно. Также в спинном мозге расположены нейроны, которые самостоятельно управляют рефлекторной (автоматической) деятельностью тела, без участия головного мозга.

При острой спинномозговой травме можно выделить первичные и вторичные нарушения.

Первичные нарушения возникают в острейшей стадии. В первые часы после травмы в результате перелома или вывиха позвонков и разрыва связочного аппарата происходит механическое повреждение ткани спинного мозга и питающих его сосудов, гибель нейронов, отёк, кровоизлияние под оболочки или в ткань мозга (гематомиелия). Основными факторами, определяющими тяжесть травмы спинного мозга, являются степень первоначального разрушения и продолжительность сдавления спинного мозга.

Непосредственно после травмы развивается спинальный шок с атонией (снижением тонуса) и угнетением рефлексов. Это происходит из-за запредельного торможения спинальных нейронов, которые теряют связь с нейронами головного мозга, контролирующими их активность.

Вторичные нарушения возникают во всех стадиях. Они начинаются в течение нескольких минут после первичной травмы и продолжаются в течение недель или месяцев. Такие нарушения связаны с возникшей гипоксией (кислородным голоданием), активацией процессов нейровоспаления и формированием кистозно-рубцовых изменений в ткани мозга. Это приводит к гибели нейронов, в том числе на участках, отдалённых от непосредственного очага поражения, и нарастанию компрессии (сдавлению) спинного мозга. Вторичные нарушения могут быть системными, т. е. развиться в различных органах по всему организму ^[4].

Существует несколько классификаций позвоночно-спинномозговой травмы ^[5].

В зависимости от наличия повреждения мягких тканей и контакта спинного мозга с окружающей средой травма может быть:

• закрытой;
• открытой;
• проникающей.

В зависимости от вида повреждения ткани спинного мозга выделяют:

• сотрясение спинного мозга (изменения можно выявить лишь при микроскопическом исследовании, клетки не погибают, а временно нарушается их работа);
• ушиб спинного мозга или корешков спинномозговых нервов (появление очагов некроза, т. е. отмирания ткани, и кровоизлияний в ткани мозга);
• сдавление спинного мозга или корешков спинномозговых нервов;
• частичный перерыв спинного мозга или спинномозговых нервов;
• полный анатомический перерыв спинного мозга или спинномозговых нервов.

В зависимости от прошедшего с момента травмы времени выделяют следующие периоды (стадии):

• острейший (первые 8 часов);
• острый (от 8 часов до 3-х суток);
• ранний (от 3 суток до 4 недель);
• промежуточный (от 1 до 3 месяцев);
• поздний (более 3 месяцев).

Травма спинного мозга — это не только нарушение движений и чувствительности. Из-за проблем с кровоснабжением и чувствительностью кожи в местах давления образуются некротические изменения — пролежни, которые являются входными воротами для инфекции ^[21].

Нарушение работы вегетативных центров, расположенных в спинном мозге, а также поражение проводящих путей, связывающих спинной мозг с нейронами дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга, приводит к нарушению работы сердца и функции дыхания. Дыхательным нарушениям способствуют также парез грудных мышц и диафрагмы. В результате у пациентов с травмой спинного мозга в остром периоде часто развивается пневмония ^[25].

Длительная обездвиженность вызывает развитие остеопороза в руках и ногах, согласно закону Ю. Вольфа. В кости постоянно происходят процессы перестройки для поддержания своей прочности и целостности, чтобы адаптироваться к физическим нагрузкам. Механическое воздействие на кость при мышечном напряжении вызывает в ней местные электрические реакции вдоль коллагеновых волокон, которые стимулируют клетки, ответственные за формирование новой костной ткани. Без такого воздействия кости атрофируются, что предрасполагает к развитию деформаций и вторичных патологических переломов рук и ног ^[8].

Вторичным осложнением остеопороза является повышенный риск развития мочекаменной болезни, т. е. камней в почках ^[10]. Они появляются в мочевых путях из-за нарушения работы мочевого пузыря на фоне застоя мочи и значительно повышают риск развития инфекционных поражений: цистита и пиелонефрита.

Длительная обездвиженность способствует повышенному тромбообразованию и повышает риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) ^[9].

Таким образом, спинальная травма — это заболевание всего организма, c поражением множества органов и систем, поэтому можно говорить о травматической болезни спинного мозга (ТБСМ).

Диагностика повреждения спинного мозга проводится с помощью:

• осмотра и сбора анамнеза (истории жизни и болезни) пациента;
• шкал для оценки выявленных нарушений;
• инструментальных методов.

Осмотр и сбор анамнеза

На приёме врач оценивает:

• силу мышц: пациент активно двигает рукой или ногой, а специалист оказывает ему сопротивление своей рукой — выраженность мышечного сокращения оценивается в баллах от 0 до 5;
• тонус мышц: специалист оценивает пассивные движения пациента в руках и ногах в баллах от 0 до 5;
• уровень и степень снижения чувствительности: сравниваются ощущения от прикосновения в симметричных участках тела;
• степень и характер нарушения мочеиспускания и дефекации.

Шкалы для оценки нарушений

Степень повреждения спинного мозга оценивается по шкале международного стандарта неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга ASIA. По оценке движений, чувствительности, рефлексов и степени повреждения спинного мозга присваивается буквенный код:

• А — полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются, в том числе в конечных сегментах S4–S5 (отсутствует анальный рефлекс, т. е. быстрое сокращение наружного анального сфинктера в ответ на раздражение кожи вокруг ануса);
• В — неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранён анальный рефлекс;
• С — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня травмы, в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;
• D — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня травмы, в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более;
• Е — норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены ^[6].

Инструментальная диагностика

Врач может назначить пациенту следующие методы исследования:

• Компьютерную томографию (КТ). Это самое распространённое обследование в диагностике позвоночно-спинномозговой травмы, так как даёт представление как о поражении костных структур, так и мягких тканей (межпозвонковых дисков, спинного мозга и его корешков).
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она применяется, если требуется уточнить данные КТ, так как лучше показывает мягкие ткани (диски, спинной мозг и корешки спинного мозга).
• Рентгенография позвоночника. Она позволяет выявить перелом или вывих позвонка. При подозрении на перелом I и II шейных позвонков исследование проводят через рот ^[14]. Кроме того, рентгенографию делают, чтобы определить тактику дальнейшего ведения пациента, когда нет возможности провести КТ или МРТ. Симптомы и результаты рентгена — это повод для транспортировки в специализированную больницу или вызова нейрохирургической бригады.

По результатам этих исследований для описания повреждения позвонков используются две шкалы:

• AOSpin — в грудном и поясничном отделах ^[13];
• CSISS — в шейном отделе ^[14].

Лабораторная диагностика

Кроме основных исследований, для оценки состояния пациента проводят общий (ОАК) и развёрнутый биохимический анализ крови, общий анализ мочи (ОАМ), а также коагулограмму с определением МНО (показателя свёртывамости крови). При планировании операции дополнительно определяют группу крови и резус-фактор, антиген вируса гепатита В, антитела к вирусу гепатита С, бледной трепонеме и вирусу иммунодефицита человека ^[5][15].

Всех пациентов с подозрением на травму позвоночника (пострадавших в результате ДТП, при нырянии, избиении или падении с высоты) госпитализируют в ближайший многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое отделение, специалистов и возможности для лечения спинальных пациентов ^[5][16]. Транспортировка пострадавшего проходит на жёстком щите с фиксацией тела и рук ремнями и в твёрдом головодержателе. Эти условия важны, чтобы не усугубить повреждение спинного мозга. Перекладывают пациента 3–4 человека без рывков, с поддержкой всех отделов позвоночника.

Оперативное лечение

Исследования показывают, что более ранее проведение операции улучшает восстановление движений ^[16].

Цели операции:

• прекратить сдавление спинного мозга и нервно-сосудистых образований позвоночного канала;
• восстановить ось позвоночника в 3 плоскостях;
• зафиксировать и стабилизировать позвоночный столб с помощью металлических или костных пластин.

Чтобы определить показания к оперативному лечению применяются шкалы:

• для травмы шейного отдела — SLICS: операция показана при выявлении 4 баллов и более ^[17];
• для грудного и поясничного отделов — TLICS: операция показана при оценке 5 баллов и более.

По этим шкалам определяются:

• вид и степень повреждения позвонка;
• целостность и тип повреждения диско-связочного аппарата;
• наличие и степень поражения спинного мозга.

Консервативное лечение

К сожалению, иногда операцию невозможно провести из-за наличия противопоказаний. К ним относятся:

• травматический или геморрагический шок (острое состояние, вызванное обильной кровопотерей);
• сопутствующие повреждения внутренних органов: внутреннее кровотечение, ушиб сердца, повреждение лёгкого (гемопневмоторакс);
• тяжёлая черепно-мозговая травма;
• тяжёлые сопутствующие заболевания с анемией, сердечно-сосудистой, почечной или печёночной недостаточностью;
• жировая эмболия, тромбоэмболия лёгочной артерии;
• пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях задним доступом).

В таких случаях, а также при отсутствии показаний к оперативному вмешательству, лечение проводится консервативно методами скелетного вытяжения, а также с помощью жёстких корсетов сроком от 1 до 12 месяцев.

Корсет при переломе позвоночника

Терапия в острейшем и остром периодах ТБСМ

Для коррекции первичных и вторичных нарушений, которые развиваются при травме спинного мозга, всем пациентам проводится базовая диагностика и терапия, в которые входят:

• мониторинг сердечной и дыхательной систем — рекомендовано поддерживать среднее артериальное давление (АД) на уровне 85–90 мм рт. ст. в течение первых 7 суток после травмы;
• борьба с отёком мозга;
• восполнение объёма циркулирующей крови;
• коррекция нарушений микроциркуляции;
• нутритивная поддержка (лечебное питание);
• профилактика и лечение уроинфекции: катетеризация мочевого пузыря не реже 5 раз в сутки с промыванием полости мочевого пузыря, приём уросептиков, физиолечение (электростимуляция мочевого пузыря, электрофорез с Прозерином);
• профилактика и лечение пневмонии: антибактериальная терапия, дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки, санационные бронхоскопии, УФО-лечение;
• профилактика пролежней: применение противопролежневых матрасов, перевороты в постели, обработка кожи специальными средствами, в тяжёлых случаях — иссечение некротизированных тканей;
• профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен голени: применение низкомолекулярного Гепарина, использование пневмочулков, УЗИ-контроль состояния глубоких вен, при необходимости — установка фильтра-ловушки тромбов в нижнюю полую вену;
• для борьбы с гипоксией могут проводиться сеансы гипербарической оксигенации, т. е. лечение в барокамере, где пациент дышит чистым кислородом под повышенным давлением.

Двигательная реабилитация

Обязательным методом на всех этапах ТБСМ является двигательная реабилитация.

В остром и раннем периодах она в первую очередь направлена на профилактику осложнений и подготовку к дальнейшей реабилитации, когда пациенту необходимо постепенно восстанавливать движения.

В отделении реанимации применяется протокол РеаБИТ:

1. Уже в первые сутки проводится позиционирование на трёхсекционной кровати (изменение положения рук, ног и туловища по отношению к горизонтальной плоскости каждые 2 часа с перерывом на ночной сон).
2. Далее подключается активно-пассивная мобилизация (упражнения в суставах с минимальным растяжением, которые выполняет сам пациент или за него делает специалист реабилитационной команды 3–6 раз в день по 5–7 движений в суставе). Могут использоваться механические тренажёры (в том числе роботизированные) для циклических тренировок отдельных суставов.
3. При отсутствии противопоказаний начинается вертикализация (постепенное обучение принятию вертикальной позы) сначала на поворотном столе, например ERIGO, позднее c помощью ассистента ^[19][20].

В промежуточном и позднем периодах расширение двигательной активности пациента продолжается в отделении реабилитации:

1. Пациента начинают обучать самостоятельно присаживаться и удерживать вертикальную позу в положении сидя, стоять, замыкая коленные суставы, пересаживаться в коляску и обратно.

2. После формирования устойчивой вертикальной позы, начинается обучение ходьбе:

• если тонус в ногах снижен, используют специальные аппараты, которые жёстко фиксируют ноги в разогнутом положении;
• при повышенном тонусе в ногах иногда возможна ходьба без аппаратов на прямых ногах.

3. Пациенты последовательно обучаются ходьбе вдоль неподвижной опоры (брусьев), с ходунками (с костылями с опорой под локоть), а также с тростью без опор. Также применяются роботизированные системы для обучения ходьбе, например Локомат ^[24].

4. При парезе в руках с помощью специалиста по овладению навыками (эрготерапевта) пациент обучается самообслуживанию (персональной гигиене, одеванию, приёму пищи и т. п.). Для контроля за движениями применяется биологическая обратная связь (БОС). В ходе процедуры к мышцам пациента подключаются электроды и на экран выводятся кривые сокращения мышц: пациент видит на экране результат своей работы по сокращению или расслаблению мышц, и ему проще учиться ими управлять.

Восстановление функции тазовых органов

Пациенты обучаются самокатетеризации мочевого пузыря. Иногда удаётся восстановить рефлекс мочеиспускания: сначала оно происходит через каждые 1–2 часа, позднее — реже. Пациент пытается самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку.

Для восстановления эрекции применяются вакуумные устройства, интракавернозные инъекции (введение сосудорасширяющих препаратов в пещеристые тела полового члена), электростимуляция полового нерва и трансректальная (через прямую кишку) электростимуляция.

Медикаментозная терапия

Лекарства назначаются индивидуально на этапах восстановления. Например:

• При хроническом болевом синдроме применяются антиконвульсанты (Габапентин, Прегабалин) или антидепрессанты с противоболевым действием (Дулоксетин, Венлафаксин). В тяжёлых случаях, при отсутствии эффекта от этих препаратов, пациенту может устанавливаться морфиновая помпа. Это имплантируемый подкожно титановый плоский цилиндр, заполненный Морфином, с насосом и катетером, по которому препарат из помпы в определённом ритме доставляется непосредственно в пространство вокруг спинного мозга. Такое лечение проводится совместно с онкологами.
• При выраженной спастичности (повышении мышечного тонуса, т. е. в мышцах-сгибателях рук и разгибателях ног), если не помогает консервативное лечение, может устанавливаться баклофеновая помпа (устроена аналогично морфиновой, но заполнена Баклофеном), а также проводиться ботулинотерапия поражённых мышц.

Стероиды не рекомендуются ^[26].

Физиотерапевтические методы

При реабилитации могут использоваться физиотерапевтические методы:

• функциональная электростимуляция паретичных мышц (в движении);
• электростимуляция диафрагмы и мочевого пузыря;
• транскраниальная и трансспинальная (направленная на головной и спинной мозг) магнитная стимуляция;
• лазеротерапия;
• локальная криотерапия (лечение холодом) спастичных мышц;
• электрофорез;
• гидробальнотерапия;
• гипербарическая оксигенация;
• грязелечение;
• массаж.

Санаторное лечение и социально-психологическая реабилитация

В позднем периоде ТБСМ активно применяется санаторное лечение в санаториях спинального профиля. Обязательно проводится социально-психологическая реабилитация пациента, чтобы уменьшить психологический стресс, вернуть ему активную социальную жизнь и снизить уровень инвалидизации.

Правильная транспортировка, успешная стабилизация позвоночника и ранняя реабилитация значительно улучшают прогноз. При неполном поражении спинного мозга и проведённом в ранние сроки правильном лечении возможно значительно восстановить нарушенный объём движений. При сотрясении спинного мозга пациент восстанавливается полностью. И, напротив, при полном перерыве нижележащие функции утрачиваются необратимо.

Но даже если ограничение в движениях осталось, реабилитация и применение современных вспомогательных технических средств позволяет пациентам работать, создавать полноценные семьи и вести активную социальную жизнь.

Пациенты с ТБСМ с выраженным нарушением движений, требующие постоянного постороннего ухода, получают 1-ю группу инвалидности. Если они могут перемещаться самостоятельно и движения ограничены частично, может быть установлена 2-я или 3-я группа.

Профилактика травмы (повреждения) спинного мозга

Чтобы избежать травм, следует соблюдать правила безопасности:

• не нырять в незнакомых местах вниз головой;
• пристёгиваться в машине ремнями безопасности;
• соблюдать правила дорожного движения, правила безопасности на производстве ^[1].