Тимомегалия под маской пневмонии: случай успешного лечения

29 августа 2024 года в омскую клинику «До-16-ти» обратилась мама с полугодовалым ребёнком.

Малыша и днём, и ночью беспокоил сухой приступообразный кашель.

Кашель усиливался в положении лёжа. Во время приступов у ребёнка краснело лицо. Аппетит сохранён.

Кашель появился ещё в июле. Рентгенография органов грудной клетки показала признаки правосторонней субсегментарной (верхнедолевой) пневмонии. С 30 июля по 6 августа 2024 года малыш находился в Городской детской клинической больнице №3 с диагнозом «Внебольничная правосторонняя пневмония». Там ему внутримышечно вводили Цефтриаксон. После выписки врачи рекомендовали продолжать лечение этим препаратом ещё в течение 10 дней и дополнительно принимать Сумамед (Азитромицин) на протяжении 5 суток.

После лечения в стационаре приступообразный кашель с покраснением лица прошёл, но сохранялись единичные кашлевые толчки до 5 раз в день. Общий анализ от 12 августа не обнаружил маркеров воспаления:

Однако на контрольном рентгене от 13 августа сохранились признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии.

Пациент — первый ребёнок в семье. Он родился на 40-й неделе: вес — 3620 г, рост — 54 см. Находится на грудном вскармливании. Привит в роддоме от туберкулёза (БЦЖ-М). Остальные прививки делают по прививочному календарю. С людьми, больными туберкулёзом, не контактировал.

До заболевания у мамы также диагностировали пневмонию и лечили антибактериальными препаратами. На момент обращения женщина была здорова, рентген-контроль не проводили.

При осмотре температура ребёнка — 36,6°C, частота дыхательных движений — 36 вдохов и выдохов в минуту, частота сердечных сокращений — 140 ударов в минуту, сатурация (насыщение крови кислородом) — 98 %. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение пропорциональное, вес — 8600 г. Кожа чистая. Во рту отмечалось покраснение нёбных дужек.

Кашель сухой и редкий, одышки не было. Лимфоузлы без особенностей. Тоны сердца ясные, громкие. Дыхание в лёгких жёсткое, без хрипов. Перкуторный звук ясный и лёгочный. Живот мягкий и безболезненный. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное.

На себя обращало внимание отсутствие интоксикации, лихорадки и аускультативных изменений в лёгких, т. е. отсутствие хрипов или ослабления дыхания при прослушивании.

Накануне (27 августа) малышу сделали ещё один анализ крови:

Рентген от 29 августа снова выявил отрицательную динамику: к правосторонней верхнедолевой пневмонии присоединилась левосторонняя нижнедолевая.

Правосторонняя верхнедолевая и левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Ребёнку назначили суспензию Клацид (Кларитромицин) 125 мг/5 мл по 3 мл 2 раза в сутки независимо от приёма пищи на протяжении 10 дней.

На осмотре 5 сентября мама сообщила, что кашель стал редким, но всё ещё появлялся по ночам. Ей рекомендовали продолжать приём суспензии до 10 сентября, а 11-го числа сделать рентген-контроль. Обследование выявило в верхней доле правого лёгкого образование неправильной округлой формы с чёткими контурами, размер — 37,2 × 19,7 мм. Образование тесно прилегало к верхнему средостению. Дифференциальный диагноз (предварительный диагноз, который требует уточнения): тимома (опухоль вилочковой железы) или лимфома.

На следующий день ребёнку сделали ультразвуковое исследование (УЗИ), которое показало, что размер вилочковой железы соответствуют возрастной норме. Дифференциальный диагноз на этом этапе: внебольничная правосторонняя пневмония, тимома, лимфома или тимомегалия (увеличение вилочковой железы).

Также эта находка повлекла за собой новый вопрос: болел ли пациент правосторонней пневмонией или это была тимомегалия, которую ошибочно приняли за лёгочную инфильтрацию? Снимки лёгких из стационара предоставлены не были, только протокол описания. А на снимке от 11 сентября чётко визуализировалась тень вилочковой железы в верхней доле правого лёгкого.

Ребёнка осмотрел торакальный хирург, и с 16 по 23 сентября малыш находился в торакальном отделении Городской детской клинической больницы № 3. 18 сентября ему сделали мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки, которая обнаружила тимомегалию (увеличение вилочковой железы) и остаточные интерстициальные изменения правого лёгкого. МСКТ органов брюшной полости не выявила патологических признаков. Это позволило установить диагноз «Тимомегалия».

21 сентября пациента также осмотрел онколог. Врач не нашёл признаков злокачественного новообразования лёгких, анализ на онкомаркеры также показал отрицательные результаты. Ребёнку рекомендовано наблюдение у педиатра.

Этот клинический случай показывает, что тимомегалия у детей раннего возраста может маскироваться под пневмонию и приводить к длительному неэффективному лечению антибиотиками. Заподозрить эту болезнь позволяет отсутствие типичных для пневмонии симптомов (интоксикации, лихорадки, хрипов в лёгких) при сохранении рентгенологических изменений.

Дети с тимомегалией составляют в педиатрии группу риска по развитию аллергических, эндокринных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, а также синдрома внезапной детской смерти, поэтому нуждаются в особом уходе и дополнительном наблюдении педиатра и детского аллерголога-иммунолога.