Синдром гиперстимуляции яичников - симптомы и лечение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ; Ovarian hyperstimulation syndrome) — это комплекс симптомов, который может возникать, когда женское бесплодие лечат стимуляцией овуляции в рамках проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Симптомы разнятся по степени тяжести: СГЯ может проявляться скоплением жидкости в полости живота, лёгких и сердца, а также другими осложнениями. В редких случаях СГЯ может развиться при спонтанно наступившей беременности, обычно это связано с генетическими особенностями и носит наследственный характер.

Первое успешное ЭКО провели только в 1977 году, однако этот синдром впервые описали ещё в 1943 году. Спустя 8 лет зарегистрировали первый смертельный исход болезни.

Распространённость синдрома гиперстимуляции яичников

СГЯ встречается нечасто. Истинную статистику определить трудно, так как в мире нет общепринятых критериев синдрома гиперстимуляции яичников. По некоторым данным, его лёгкая форма обнаруживается в 20–33 % циклов ЭКО ^[4]. Средняя и тяжёлая степени этой болезни развиваются примерно в 1–5 % случаев ^[5]. В 2020–2021 годах в России среди всех циклов стимуляции овуляции только 0,3 % женщин госпитализировали из-за развития тяжёлой формы синдрома ^[1]. Летальные исходы при СГЯ регистрируют ежегодно ^[11].

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Среди них выделяют:

• возраст моложе 35 лет;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• уровень антимюллерова гормона (АМГ) больше 3,4 нг/мл;
• индекс массы тела (ИМТ) меньше 18 кг/м²;
• количество антральных фолликулов больше 24 в обоих яичниках;
• уровень эстрадиола в сыворотке крови более 3500 пг/мл ^[5];
• развитие СГЯ при предыдущих стимуляциях.

Яичник в норме и при СПКЯ

Симптомы гиперстимуляции яичников могут возникать остро, например сразу после пункции яичников, при которой из фолликулов извлекают созревшие яйцеклетки. Также проявления могут развиваться постепенно в течение 10 дней после пункции, т. е. на фоне ранней беременности ^[12].

Первым признаком болезни (и часто единственным) является вздутие и боль в животе, что связано с увеличением яичников. При прогрессировании СГЯ присоединяются следующие симптомы, говорящие о вовлечении других органов и систем:

• тошнота, рвота, потеря аппетита, задержка стула или, наоборот, диарея — при нарушении работы желудочно-кишечной системы;
• одышка, кашель, затруднённое дыхание, учащение и нарушение сердечного ритма — в случае вовлечения дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• снижение объёма суточной мочи вплоть до полного её отсутствия (анурии) — при поражении мочевыделительной системы.

При этом синдроме можно наблюдать желтуху, отёк рук и ног, а также нижней части живота с увеличением его объёма. В том числе пациентка может заметить повышение температуры тела и снижение артериального давления ^[1].

Признаки желтухи

Этот синдром развивается из-за чрезмерной реакции яичников на гормональную стимуляцию овуляции, т. е. на введение хорионического гонадотропина (ХГЧ) ^[1]. Это происходит при их повышенной чувствительности к действию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ХГЧ ^[12].

ХГЧ запускает развитие СГЯ: под его действием клетки, которые содержатся в созревающих фолликулах, превращаются в жёлтое тело, т. е. происходит так называемая лютеинизация. В результате лютеинизации эти клетки начинают вырабатывать вещества, которые увеличивают проницаемость сосудистой стенки. Одним из таких веществ является сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Рецепторы к VEGF генетически отличаются у разных людей. Это объясняет развитие патологической реакции у одних пациентов и её отсутствие у других. На основе этих научных данных учёные исследуют новые препараты, влияющие на VEGF и рецепторы к нему (VEGF A1 и VEGF R2), чтобы остановить развитие СГЯ ^[3].

Из-за того, что проницаемость сосудов увеличивается, жидкость из кровеносного русла выходит в межклеточное пространство. Это приводит к отёку и скоплению жидкости в разных полостях: брюшной (асцит), околосердечной (гидроперикард) и превральной, которая находится вокруг лёгких (гидроторакс). В результате кровь становится более густой, из-за чего образуются тромбы (тромбоз) и развиваются другие серьёзные осложнения. Кроме того, объём циркулирующей крови уменьшается, из-за чего снижается фильтрационная способность почек и печени, а токсины накапливаются в организме, ещё больше повреждая стенки сосудов.

Асцит

По времени начала заболевания выделяют две формы СГЯ:

• Ранняя форма. Возникает в первые семь дней после пункции (забора яйцеклеток) из-за чрезмерной реакции яичников на введение ХГЧ.
• Поздняя форма. Развивается через восемь и более дней после пункции. Она связана с наступлением беременности и повышением собственного ХГЧ. Обычно эта форма протекает тяжелее и продолжается до 7–10-й недели беременности.

По тяжести и по вовлечению органов и систем различают несколько степеней СГЯ:

• Лёгкая степень. Пациентка может отмечать дискомфорт или боли в животе, вздутие и диарею. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза наблюдаются яичники не больше 8 см в диаметре. В лабораторных показателях отклонений нет.
• Средняя степень. Женщина может не чувствовать ухудшения состояния. На УЗИ заметно увеличение яичников до 8–12 см, а также появление асцита. Это состояние требует госпитализации.
• Тяжёлая степень. При дальнейшем прогрессировании появляются тошнота, рвота и одышка, снижается объём выделяемой мочи. Отклонения в лабораторных показателях указывают на нарушения работы почек и печени, а также на сгущение крови. Диаметр яичников превышает 12 см.
• Критическая степень. У пациентки возникает сильная боль в животе, нарушается сознание, из-за отёков вес резко увеличивается, также нарушается работа всех органов и систем: почек, лёгких, сердца и др. Из-за этого женщину наблюдают и лечат в отделении реанимации ^[2].

В результате прогрессирования СГЯ могут возникнуть серьёзные осложнения, среди которых особо опасным является тромбоз на фоне сгущения крови. Он может проявляться головокружением, тошнотой, рвотой и слабостью, а также острой болью за грудиной, чувством удушья и кашлем с кровью. Закупорка сосудов тромбами может привести к развитию тяжёлых состояний, инвалидизации и даже к смерти.

При тромбозе сосудов головного мозга развивается инсульт, который сопровождается резкой и сильной головной болью. В том числе могут наблюдаться потеря ориентации в пространстве, нарушение движений рук/ног вплоть до паралича, а также нарушения мимики, зрения, слуха и речи.

Закупорка тромбом сосудов сердца приводит к инфаркту, который проявляется резкой, острой, давящей и жгучей болью за грудиной (может отдавать в левую руку, шею, под лопатку и в живот), а также чувством нехватки воздуха.

В мировой практике описан случай разрыва жёлтого тела из-за кровотечения. Это редкое осложнение возникает из-за использования антикоагулянтов — препаратов, которые снижают свёртываемость крови (при СГЯ их назначают для профилактики тромбоэмболических осложнений) ^[7]. Проконтролировать и предупредить развитие кровотечения можно только при регулярном наблюдении за пациенткой.

Американские учёные в качестве осложнения СГЯ также рассматривают отслойку плаценты ^[8]. Кроме того, они отмечают, что во время беременности наблюдаются гипертензивные расстройства, в некоторых случаях преждевременно рвутся плодные оболочки, а также малыши рождаются с маленькой массой тела.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

У пациенток с системной красной волчанкой может развиваться острый перикардит ^[10]. Это связано с тем, что из-за повышенной проницаемости сосудов в перикард (околосердечную сумку) попадают антитела к тканям собственного организма, в результате чего развивается острое воспаление. Такое состояние проявляется сильной болью в области сердца.

Перикардит

Из-за увеличения яичники могут перекрутиться, что требует хирургического вмешательства.

При появлении жалоб следует сообщить о них врачам, контролирующим процедуру ЭКО и беременность, — репродуктологу и гинекологу.

На приёме специалист измеряет рост и вес пациентки, температуру тела, артериальное давление, пульс и частоту дыхательных движений. Затем он проводит гинекологический осмотр, при котором может наблюдаться отёчность наружных половых органов. Также врач оценивает состояние шейки матки и наличие выделений из половых путей.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Для установки точного диагноза и выявления возможных осложнений женщинам проводят следующие обследования:

• общий анализ крови (ОАК) — выявляет признаки воспаления и сгущения крови;
• биохимический анализ крови (БАК) — оценивает нарушения белкового обмена, а также функции почек, печени и сердца;
• коагулограмму — определяет риск тромбоза;
• общий анализ мочи (ОАМ) — обнаруживает признаки нарушения фильтрационной функции почек;
• УЗИ органов малого таза — определяет увеличение яичников и скопление жидкости в полости малого таза;
• УЗИ органов брюшной полости — оценивает состояние печени, желчного пузыря и наличие жидкости в брюшной полости;
• УЗИ почек — оценивает состояние почек.

При появлении кашля и одышки женщинам проводят УЗИ плевральной полости и перикарда.

Все эти исследования, а также консультации со смежными специалистами (хирургом и терапевтом) позволяют провести дифференциальную диагностику и исключить заболевания с симптомами, похожими на СГЯ, например острый аппендицит и обострение хронического пиелонефрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ^[1].

Подход к лечению зависит от клинической картины и состояния женщины.

Консервативное лечение

После постановки диагноза пациенткам назначают симптоматическую терапию. Это связано с тем, что патогенетическое лечение (воздействие на механизм развития болезни) ещё невозможно, так как его влияние на повышение проницаемости стенки сосудов недостаточно изучено и не имеет доказательной базы ^[3]. Выбор тактики терапии зависит от степени тяжести заболевания.

При лёгкой степени СГЯ лечение амбулаторное. При нём важно:

• поддерживать водный баланс;
• соблюдать высокобелковую диету;
• контролировать вес и количество выпитой и выделенной жидкости;
• ограничить физическую активность;
• носить компрессионные чулки ^[1].

Пациентка должна внимательно следить за самочувствием, сообщать врачу о любых изменениях, соблюдать рекомендации и своевременно проходить осмотры и обследования.

При развитии средней и тяжёлой степени женщину направляют в стационар, где ей внутривенно вводят жидкости, нутритивные смеси, раствор Альбумина и лекарственных препаратов, а также круглосуточно наблюдают за состоянием всех органов и систем.

В случае ухудшения самочувствия и развития жизнеугрожающего состояния беременность могут прервать по медицинским показаниям.

В зависимости от сопутствующих симптомов женщине могут назначить противорвотные, жаропонижающие или обезболивающие препараты (только Парацетамол).

При присоединении вторичной инфекции проводят антибактериальную терапию. Антибиотик выбирают на основе клинической картины, он должен быть широкого спектра действия. Если через 48–72 часа положительная динамика не наблюдается, препарат меняют.

Хирургическое лечение

При развитии осложнений СГЯ могут потребоваться хирургические вмешательства. В случае скопления жидкости в брюшной и превральных полостях её удаляют через прокол в животе (лапароцентез), влагалище (кульдоцентез) и в грудной клетке (торакоцентез). Это позволяет снизить давление жидкости на соседние органы.

Также операции показаны при внутрибрюшном кровотечении, перекруте или разрыве яичника. Несмотря на экстренность, их проводят максимально бережно, чтобы сохранить яичники и маточные трубы. Их могут удалить только в крайних случаях, когда это уже неизбежно, например при выраженном некрозе (отмирании) яичника ^[2].

Если синдром гиперстимуляции яичников диагностируют своевременно, обычно удаётся сохранить беременность и нормализовать состояние пациентки.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

Для первичной профилактики СГЯ перед проведением стимуляции яичников в рамках ЭКО собирают всю информацию о состоянии женщины, а затем выполняют УЗИ органов малого таза, чтобы подсчитать количество антральных фолликулов (КАФ).

При наличии факторов риска могут:

• назначить Метформин и Летрозол;
• снизить дозу ХГЧ;
• сократить время приёма препаратов;
• назначить антагонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона);
• применить альтернативные препараты для стимуляции овуляции (агонисты ГнРГ и рекомбинантный лютеинизирующий гормон) ^[6].

Цель первичной профилактики — выявить у пациентки высокий риск развития СГЯ и назначить индивидуальное лечение.

При развитии СГЯ также применяют вторичную профилактику. Для этого замораживают яйцеклетки или эмбрионы и переносят их в матку позже, соответственно беременность не наступает в «опасном» стимулированном цикле, что предупреждает резкий скачок своего ХЧГ и повышение проницаемости стенок сосудов. Исследования подтверждают, что криоконсервация эмбрионов предотвращает умеренные и тяжёлые формы СГЯ, а также развитие поздней формы синдрома ^[9]. Однако стоит помнить, что заморозка не исключает возможное появление ранней формы СГЯ.

Криоконсервация помогает не только предупредить осложнённое течение синдрома, но и снизить риски задержки роста плода, перинатальной смерти (с 22-й недели беременности до 7-го дня жизни), преждевременных родов и рождения ребёнка с маленьким весом.

Также на предупреждение развития синдрома может повлиять выжидательная тактика, при которой задерживают введение гонадотропинов, пока уровень эстрогенов в крови не снизится до нормальных значений.

В крайних случаях цикл ЭКО могут отменить совсем, это гарантированно исключает появление осложнений, однако может негативно повлиять на пациентку с эмоциональной и финансовой стороны.

Из лекарств для вторичной профилактики используют агонисты дофамина (например, Каберголин) — препараты, которые предотвращают повышение проницаемости сосудистой стенки. Их начинают использовать со дня инъекции ХГЧ. Существует несколько доказательств того, что агонисты дофамина уменьшают частоту возникновения СГЯ, но не его тяжесть ^[2].