Симфизиопатия (симфизит) - симптомы и лечение

Симфизиопатия (Symphysiopathy) — это расхождение лобковых костей более чем на 10 мм, вызывающее боль ^[1][4]. Обычно это состояние развивается при беременности или после родов, в редких случаях возникает из-за травм ^[1].

Симфизиопатия

Синонимы: симфизит (уже признан неверным определением) ^[3], расхождение лонных костей ^[4] и диастаз лобковых костей ^[5].

Распространённость

Во время беременности симфизиопатия возникает, по разным источникам, у одной из 300–30 000 женщин ^[2][6]. Но учёные предполагают, что реальная частота выше, чем описано в литературе. Это связано тем, что врачи игнорируют жалобы женщин на боли в области симфиза, считая эти ощущения нормальными при беременности и в ранние сроки после родов ^[6]. Кроме того, отсутствуют крупные качественные исследования по этой теме, поэтому достоверных данных о распространённости симфизиопатии нет ^[4].

Причины симфизиопатии

Точная причина симфизиопатии неизвестна ^[8]. Факторами риска считаются:

• повышенная концентрация релаксина, влияющая на ослабленный связочный аппарат (этот гормон в норме вырабатывается во время беременности и вызывает расслабление связок лонного сочленения, что облегчает роды) ^[10][11];
• врождённые нарушения строения костей таза: гиперлордоз (избыточный прогиб в пояснице), асимметричность ^[5][9] и травмы таза, полученные до беременности;
• крупный плод, роды с помощью щипцов или вакуум-экстрактора ^[5];
• многоплодная беременность ^[12];
• избыточная масса тела до и во время беременности ^[3];
• использование эпидуральной анестезии в родах ^[12];
• нарушение выработки коллагена и общая слабость суставов ^[5][9];
• дефицит витамина D и кальция;
• воспаление крестцово-тазовых суставов или лонного симфиза, артриты;
• профессиональное занятие спортом, например футболом, баскетболом или лёгкой атлетикой ^[5].

Однако влияние многого из перечисленного не доказано, так что точные факторы риска остаются неизвестными ^[6].

Симфизиопатия проявляется:

• Болями различной интенсивности в области лобкового симфиза, которые усиливаются при ходьбе, подъёме тяжестей, стоянии на одной ноге.
• Щелчками и хрустом в лобковом симфизе ^[5][6].
• «Утиной походкой» — раскачиванием из стороны в сторону при ходьбе.
• Задержкой мочи, недержанием мочи и кала. Этот симптом возникает после родов ^[5].

Чаще симптомы симфизиопатии появляются в 3-м триместре беременности или после родов ^[5]. 

Боль может возникать во время беременности или через 48 часов после родов. Особенности этой боли: отдаёт в крестец или переднюю поверхность бедра и проходит после прекращения нагрузки, которая её вызвала ^[5][9].

Боль в области лона при симфизите

Для нормального развития плода во время беременности все системы организма женщины подвергаются изменениям. Так, кости таза должны сместиться относительно друг друга, чтобы расширить пространство внутри тазового кольца ^[6]. 

Тазовое кольцо представлено комплексом из костей, мышц и связок. Костный остов составляют парные кости: две подвздошные, две седалищные и две лобковые.

Кости таза и связки

Кости таза соединены между собой и крестцом суставами и связками. Лобковый симфиз укреплён двумя связками: сверху — верхней лобковой, снизу — дугообразной ^[7].

Лобковые связки

В норме у взрослого человека ширина лобкового симфиза составляет 3,5 мм ^[14]. Во время беременности под действием релаксина и эстрогена в организме накапливается вода, что приводит к изменению структуры хрящей и, как следствие, размягчению лобкового симфиза ^[15]. Увеличивающаяся со сроком беременности матка изменяет положение тела женщины, что усиливает нагрузку на связки и суставы таза. В результате кости лонного сочленения расходятся. Во время родов провоцировать расхождение этих костей могут механические факторы. Риски возрастают при стремительных родах, крупном плоде, несоответствии размеров головки ребёнка и таза роженицы, применении щипцов ^[5].

Раньше различали 3 степени расхождения лобковых костей: I степень — на 5–9 мм, II степень — на 10–20 мм, III степень — более 20 мм ^[23]. Но сейчас эта классификация устарела и диагноз «симфизиопатия» ставят при расхождении костей лонного сочленения более 10 мм. Также, по современным данным, симптомы симфизиопатии, как правило, не зависят от величины расхождения костей лонного сочленения.

В большинстве случаев при правильной постановке диагноза и своевременном лечении осложнения не возникают. Без лечения и при значительном расхождении костей лобкового симфиза и крестцово-подвздошных сочленений может появиться воспаление суставов таза (артрит).

При сочетанном разрыве крестцово-подвздошных сочленений и сильной кровопотере может развиваться геморрагический шок ^[4]. Также в тяжёлых случаях могут появиться изменения в поясничном отделе позвоночника, что приводит к разнице в длине ног и серьёзным нарушениям в опорно-двигательном аппарате, которые могут статьи причиной для получения инвалидности ^[16]. На их фоне может возникать задержка или недержание мочи и задержка стула ^[5]. 

Диагноз ставят на основании сбора анамнеза (истории болезни), осмотра и инструментальных исследований: ультразвукового, рентгенологического и прочих ^[4][5][13].

Сбор анамнеза

На осмотре у акушера-гинеколога беременная женщина или родильница обычно жалуется на боли в области таза и/или лона, усиливающиеся при физической нагрузке: повороте в кровати, ходьбе, подъёме по лестнице, стоянии на одной ноге. Боль может отдавать в крестец или переднюю поверхность бедра. Что характерно, боль при симфизиопатии проходит самостоятельно после прекращения физической нагрузки. При большом расхождении костей лонного сочленения (более 40 мм) боль может быть очень сильной и постоянной, возникая даже в покое.

При этом выраженность боли может не соотноситься со степенью расхождения лонных костей, т. е. может быть выраженный болевой синдром с незначительным расхождением лонного сочленения.

Женщины могут вспомнить, что во время родов ощущали характерный хруст или щелчок в области лона ^[4], а после родов — хруст в этой области при движении.

Также для постановки диагноза врач спросит, как они проходили, были ли осложнения и применялись ли акушерские щипцы для извлечения плода.

Осмотр

Первым явным признаком при осмотре является гематома больших половых губ, что свидетельствует о разрыве тазовых связок.

При надавливании на область лобкового симфиза и/или гребни подвздошных костей (сжимание костей таза двумя руками с боков) появляются болевые ощущения. При выраженном расхождении лонных костей во время пальпации (прощупывания) ощущается промежуток между костями лонного сочленения ^[4].

Также отличительным признаком симфизиопатии будут непроизвольно раздвинутые ноги в положении лёжа на спине.

УЗИ лонного сочленения

Это основной метод диагностики при беременности, так как он не оказывает негативного влияния на плод. Его преимущества — доступность, невысокая цена в сравнении с магнитно-резонансной томографией, возможность подвезти аппарат к кровати пациентки, лёгкость в использовании и точность полученных измерений ^[4].

При проведении УЗИ женщина лежит на спине, датчик ставят на низ живота в области лонного сочленения и определяют расстояние между лонными костями и состояние связок между ними. Нормой является расхождение лонных костей до 10 мм. Также можно определить смещение костей лона относительно друг друга.

Ещё одним преимуществом УЗИ лонного сочленения в сравнении с рентгенографией является возможность оценить состояние мягких тканей и связок. При ультразвуковом исследовании лонного сочленения выявляется его неоднородность, участки пониженной эхогенности, что говорит об отёке, и гипоэхогенные очаги (темнее окружающих тканей) в проекции симфиза ^[18].

Рентгенография лонного сочленения

Является предпочтительным методом после родов. В прямой проекции делают рентгеновский снимок костей таза и определяют расстояние между костями лонного сочленения. При симфизиопатии расхождение костей от 10 мм и более. Расхождение костей свыше 14–20 мм указывает на сочетанное повреждение крестцово-подвздошных суставов ^[4].

КТ лонного сочленения

Метод также применим после родов из-за оказываемой лучевой нагрузки. Используется в сложных случаях, когда УЗИ и рентгенография не позволяют поставить диагноз, а также при комбинированном повреждении крестцово-подвздошных сочленений ^[5].

МРТ лонного сочленения

По мнению некоторых авторов, метод превосходит рентгенографию и компьютерную томографию в визуализации лонного сочленения ^[13]. Это исследование может проводиться во время беременности, так как не оказывает лучевого воздействия на плод. Как и компьютерная томография, используется в сложных случаях, когда УЗИ и рентгенография не позволяют поставить диагноз или есть комбинированное повреждение крестцово-подвздошных сочленений ^[5].

Заболевание лечат консервативными и хирургическими методами.

Консервативные методы

В большинстве случаев симфизиопатию лечат консервативно. Оптимальный метод — это ношение тазового бандажа до и после родов ^[5][9].

Тазовый бандаж

Если диагноз установлен во время беременности, рекомендовано делать специальные комплексы упражнений, направленные на укрепление мышц тазового дна и передней брюшной стенки ^[4]. Чтобы получить список этих упражнений и научиться их правильно выполнять, нужно обратиться к физиотерапевту или врачу лечебной физкультуры (ЛФК).

После родов ношение тазового бандажа совмещают с физиотерапией, также рекомендуется спать на боку. Физиотерапия мышц тазового дна и туловища включает комплекс пассивных и активных упражнений, что исключает одностороннюю перегрузку мышц.

Чтобы уменьшить боль, используются обезболивающие препараты: во время беременности — только на основе Парацетамола, после родов — тоже на основе Парацетамола, а также НПВС ^[5]. В некоторых случаях после родов в область лобка могут вводиться стероидные препараты ^[21].

Чтобы ослабить боль до родов, используют холод: его прикладывают на область лобкового симфиза. По данным метаанализа 2023 года, боль уменьшается, если завернуть тающий лёд во влажное полотенце и поместить его на область симфиза на 10 минут, а затем повторить несколько раз ^[22]. Чтобы облегчить боль при движении, применяются костыли или ходунки.

Традиционные методы могут совмещаться с электростимуляцией и специальными стабилизирующими упражнениями ^[19].

При симфизите необходимо исключить длительное лежание в постели, обычно постельный режим составляет от 1 до 40 дней ^[4]. Отказаться от постельного режима можно, если женщина способна ходить с костылями. Это важно делать, поскольку длительное лежание может приводить к серьёзным осложнениям, таким как пролежни, пневмония, тромбоэмболия и невропатия ^[5]. Для профилактики образования тромбов после родов применяют уколы фракционированных гепаринов ^[4].

Хирургические методы лечения

При неэффективности консервативных методов, выраженной боли, а также в сложных случаях сочетанного разрыва других суставов таза или повреждения мочевой системы применяется оперативное лечение. Операция показана при стойком расхождении лонных костей с выраженным болевым синдромом ^[5][9]. Показанием к ней, по данным разных источников, будет расхождение костей лонного сочленения более 30–50 мм. Однако описаны случаи успешной консервативной терапии при расхождении более 50 мм, но лечение занимает больше времени, чем при проведении операции ^[4].

Основным вариантом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией — операция по сопоставлению разошедшихся костей с помощью специальной пластины. Эта операция проводится хирургами-ортопедами после родов. Её выполняют под спинальной анестезией, делают разрез на коже, чтобы добраться до костей, и сопоставляют их при помощи металлической пластины. После операции нужно ходить на костылях в течение 3 месяцев. В целом восстановление может занять до 6 месяцев. Сроки зависят от того, когда исчезнет боль ^[16]. Если после операции возникли осложнения, то пластину могут удалить ^[20].

При сочетанном повреждении крестцово-подвздошных суставов их фиксируют штифтами.

Прогноз для жизни при симфизиопатии благоприятный. В большинстве случаев при лечении боль уменьшается в течение 1,5–3 месяцев, в сложных ситуациях может потребоваться до полугода ^[5][9]. При своевременной постановке диагноза и проведении консервативного лечения во время беременности прогноз для ребёнка тоже благоприятный.

Рекомендации для профилактики симфизиопатии:

• следить за болями в области лона во второй половине беременности, во время родов и после них, чтобы своевременно диагностировать заболевание и сразу начать лечение;
• быть физически активной в первом и втором триместре, укреплять связки и скелетные мышцы;
• принимать во время беременности витамин Д, а также кальций, если с пищей его поступает недостаточно;
• чтобы уменьшить давление на лонное сочленение, с 20 недель беременности можно в течение дня, особенно при физической нагрузке, носить бандаж.