Авторы
Гинеколог-хирургстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На консультацию к гинекологу-хирургу обратилась 34-летняя женщина.
Жалобы
Пациентку беспокоили длительные скудные тёмно-коричневые выделения из половых путей, а также незначительные тянущие боли внизу живота, возникающие сразу после окончания менструации.
Женщина не связывала появление выделений с половой жизнью или физической нагрузкой. Боль была 1–2 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и не нарушала привычный образ жизни.
Анамнез
Из анамнеза известно, что у пациентки были одни срочные роды путём кесарева сечения из-за преждевременного излития околоплодных вод и слабости родовой деятельности. Послеоперационный период прошёл без осложнений.
После двух лет лактационной аменореи у женщины восстановился менструальный цикл: сама менструация длилась 7 дней, однако затем ещё в течение 7–8 дней сохранялись тёмно-коричневые выделения и лёгкие тянущие боли.
Поскольку пациентка планировала вторую беременность, ей провели УЗИ органов малого таза, по результатам которого заподозрили истмоцеле (дефект в области рубца) при толщине стенки матки в этой зоне всего 1,8–2,0 мм.
МРТ с внутривенным контрастированием подтвердила истончение рубца до 1,8 мм. Для определения дальнейшей тактики лечения женщина обратилась на консультацию.
Аллергические реакции отсутствуют. У пациентки нет хронических болезней, она не состоит на учёте у других специалистов.
Обследование
При гинекологическом осмотре отмечалось, что наружные половые органы у пациентки были развиты правильно, половая щель оставалась сомкнутой. Кашлевая проба и проба с натуживанием дали отрицательный результат.
Шейка матки сохраняла коническую форму, без эрозий и деформаций, её смещение не вызывало боли. Тело матки было нормальных размеров, оставалось плотным, подвижным и безболезненным. Придатки с обеих сторон не пальпировались, их область была безболезненной. Своды влагалища оставались свободными, выделения — скудными слизистыми.
МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием подтвердила наличие истмоцеле и критическое истончение рубца на матке до 1,8 мм.
Диагноз
Несостоятельность рубца на матки. Истмоцеле. Аномальное маточное кровотечение.
Лечение
Первым этапом врач выполнил диагностическую гистероскопию, объективно визуализировав глубокую нишу в области рубца.
Затем хирург перешёл к лапароскопии: разделил спайки между мочевым пузырём и стенкой матки, иссёк неполноценные ткани рубца и выполнил метропластику (пластику матки) с перитонизацией (закрытием раны) нитью PDS № 1.
Для контроля качества шва сразу провели повторную гистероскопию — она подтвердила, что стенка матки восстановлена полностью, а ниша ликвидирована. В завершение на область шва нанесли 30 мл противоспаечного геля Мезогель.
Послеоперационный период прошёл без осложнений. Раны на передней брюшной стенке заживали первичным натяжением. На 3-и сутки после операции женщину выписали домой.
В послеоперационном периоде у пациентки полностью прекратились межменструальные тёмно-коричневые выделения. Контрольные УЗИ и МРТ малого таза через 12 месяцев показали отличный результат: дефект не визуализировался, а толщина стенки матки в зоне операции увеличилась с 1,8 мм до 9 мм.
На основании этих данных женщине разрешили планировать беременность.
Заключение
Этот случай наглядно показывает, что даже при отсутствии осложнений после кесарева сечения у женщины может сформироваться несостоятельный рубец (истмоцеле), главным симптомом которого становятся затяжные коричневые выделения после менструации.
Комбинированный хирургический подход позволил полностью ликвидировать дефект, восстановить полноценную толщину стенки матки до 9 мм и прекратить кровотечения. Благодаря своевременной коррекции пациентка смогла безопасно вернуться к планированию второй беременности без риска разрыва матки.
