Рубцовая алопеция - симптомы и лечение

Рубцовая алопеция (Cicatricial alopecia) — это группа заболеваний кожи головы, при которых необратимо разрушаются волосяные фолликулы, со временем они замещаются рубцовой (соединительной) тканью, при этом, как следствие, выпадают волосы. Проще говоря, кожа в поражённой зоне заживает так, что там уже не могут вырасти новые волосы ^[1][2].

В медицинской литературе могут встречаться синонимичные термины «рубцовое облысение» и «цикатрициальная алопеция».

Выпадение волос

На ранних этапах эта болезнь может проявляться покраснением кожи, зудом, жжением (на фоне активного воспаления), иногда даже болью или появлением корочек и чешуек. По мере прогрессирования волосы редеют, а затем исчезают полностью, остаются только участки гладкой и блестящей кожи. Основное последствие рубцовой алопеции — стойкая потеря волос, которую невозможно восстановить косметическими средствами или стимуляторами роста ^[1][2].

Распространённость рубцовой алопеции

Рубцовая алопеция относится к редким заболеваниям. По данным зарубежных исследований, на её долю приходится около 3–7 % всех форм выпадения волос ^[1]. В России точной статистики нет, однако дерматологи отмечают, что болезнь, как правило, обнаруживают у женщин в возрасте 30–60 лет, хотя некоторые формы также встречаются у мужчин и детей.

Частота отдельных форм зависит от их природы, например фолликулярный плоский лишай (Lichen Planopilaris) и фронтальную фиброзирующую алопецию чаще выявляют у женщин ^[17][18]. Исследования показывают, что в отдельных выборках классическая форма фолликулярного плоского лишая у женщин может встречаться в 90 % случаев ^[13]. Рубцующие фолликулиты, как правило, встречаются у мужчин ^[1][19]. Среди детей преобладают вторичные формы, связанные с инфекциями или травмами кожи головы ^[20].

Фолликулярный плоский лишай (Lichen Planopilaris) [24]

Низкая выявляемость связана с тем, что начальные проявления (покраснение, шелушение, мелкие чешуйки и зуд) часто принимают за себорейный дерматит (в том числе за перхоть) или временное выпадение волос. Отдельные формы рубцовых алопеций изучены в ряде обзоров, в которых отмечается, что их чаще диагностируют у женщин среднего и пожилого возраста ^[11].

Причины и факторы риска развития рубцовой алопеции

Рубцовая алопеция не является самостоятельной болезнью в привычном смысле. Это итог повреждения кожи головы различными патологическими процессами. Основные причины можно условно разделить на несколько групп:

• Воспалительные заболевания кожи. При них иммунная система по ошибке атакует собственные ткани (аутоиммунное состояние), в этом случае — волосяной фолликул, который на фоне хронического воспаления разрушается полностью. Например, так происходит при фолликулярном плоском лишае и фронтальной фиброзирующей алопеции, иногда к этой группе относят псевдопеладу Брока (её механизм до конца не изучен), при которой волосы выпадают в результате замещения фолликулов рубцовой тканью ^[14].
• Бактериальные или грибковые инфекции кожи головы. Например, тяжёлые бактериальные фолликулиты, в том числе декальвирующий (хроническое воспаление фолликулов, часто с гнойниками), и глубокие грибковые поражения кожи головы. Если воспаление длительное или тяжёлое, оно может закончиться рубцеванием.
• Травмы и ожоги. К ним относятся механические повреждения, термические или химические ожоги кожи головы.
• Некоторые кожные и системные заболевания. В эту группу входят болезни, при которых нарушается питание и структура кожи ^[10].

Псевдопелада Брока [23]

К факторам риска относятся наследственная предрасположенность к аутоиммунным и воспалительным процессам в коже, позднее обращение к врачу и самолечение.

Рубцовая алопеция редко начинается резко, это происходит только в случае тяжёлых инфекционных поражений кожи головы или агрессивных рубцующих фолликулитов. Чаще всего болезнь прогрессирует медленно и поначалу не вызывает серьёзных опасений. Именно поэтому многие пациенты обращаются к врачу тогда, когда часть волос уже утрачена ^[1][10].

Одним из самых ранних сигналов становятся необычные ощущения в зоне будущего облысения. Это может быть зуд, жжение, чувство стянутости или «нагретой кожи». Иногда появляется болезненность при прикосновении или расчёсывании. Важно отметить, что эти симптомы чаще всего возникают только на одном или нескольких участках головы. Кожа в этих местах может выглядеть покрасневшей и немного отёчной. У некоторых людей появляются корочки, чешуйки и очаги шелушения, которые не проходят при обычном уходе и использовании шампуней от перхоти. Иногда на коже видны мелкие трещинки или участки повышенной сухости.

При рубцовой алопеции волосы выпадают неравномерно, чаще очагами. Пациент может заметить, что в определённом месте они истончаются, растут реже или обламываются у корней. Со временем на этом участке волосы совсем перестают расти.

Характерный признак рубцовой алопеции — отсутствие устьев волос, т. е. мелких точек, из которых обычно растут волосы ^[2]. В норме кожа головы напоминает пористую поверхность, однако при этом виде алопеции она становится гладкой и блестящей, словно отполированной.

По мере прогрессирования болезни кожа в местах, где выпадают волосы, значительно меняется. Она может стать более плотной на ощупь, менее подвижной, а также изменить свой цвет на более светлый или, наоборот, тёмный по сравнению с окружающими участками.

В норме каждый волос растёт из волосяного фолликула — своеобразного «кармана» в коже, в котором находится корень волоса. Фолликул тесно связан с кровеносными сосудами, нервами и иммунными клетками. Обычно волосы проходят циклы роста, покоя и обновления, при этом кожа остаётся эластичной и хорошо восстанавливается после мелких повреждений.

Фазы роста волоса

Стоит отметить, что фолликул является хрупкой структурой, он плохо переносит длительное воспаление. Если воспалительный процесс затягивается, фолликул не просто «засыпает», а может уничтожиться полностью.

При рубцовой алопеции запускается хроническое повреждение кожи головы, чаще всего связанное с воспалением. Его причины могут быть разными, но дальнейший механизм развития во многом схож ^[2].

Патогенез рубцовой алопеции протекает следующим образом:

• Появляется повреждающий фактор. Это может быть аутоиммунная реакция, инфекция, травма или сочетание нескольких факторов.
• Развивается воспаление. В области волосяных фолликулов накапливаются клетки иммунной системы. Воспаление может быть слабым, но длительным — именно такой вариант наиболее опасен, потому что он долго остаётся незаметным ^[8].
• Разрушается фолликул. Из-за воспаления нарушается питание фолликула, повреждаются его клетки. Волос перестаёт нормально расти, истончается, а затем выпадает.
• Фолликул замещается рубцовой тканью. Организм стремится восстановить место повреждения. На месте фолликула формируется рубцовая ткань — плотная соединительная ткань, в которой не могут образоваться волосы ^[3].

Развитие рубцовой алопеции

По мере прогрессирования заболевания кожа теряет эластичность, хуже снабжается кровью, а также становится более плотной и чувствительной. Именно поэтому она выглядит гладкой, блестящей и «неживой» по сравнению со здоровыми участками.

Рубцовая алопеция — группа состояний, приводящих к необратимой потере волосяных фолликулов ^[2]. В медицине используют несколько подходов к классификации:

• По распространённости процесса:
• очаговая форма — поражение ограничено одним или несколькими участками кожи головы, что характерно для начала болезни;
• диффузная форма — процесс затрагивает обширные зоны, иногда почти всю волосистую часть головы, встречается реже, но психологически переносится тяжелее.
• По клиническим проявлениям:
• воспалительная форма — возникают зуд, жжение и покраснение, появляются корочки, по микроскопической картине эта форма подразделяется на лимфоцитарную и нейтрофильную;
• малосимптомная форма — почти не сопровождается неприятными ощущениями, но постепенно выпадают волосы.

По механизму развития приобретённые рубцовые алопеции делят на первичные и вторичные.

Первичная рубцовая алопеция возникает, когда воспаление изначально нацелено на волосяной фолликул. Чаще всего это связано с нарушением работы иммунитета, когда он по ошибке воспринимает фолликул как чужеродную структуру и постепенно его разрушает. Это может проявляться покраснением, зудом и медленным выпадением волос. Так происходит при лимфоцитарных формах — фолликулярном плоском лишае, фронтальной фиброзирующей алопеции и псевдопеладе Брока. Однако при нейтрофильной форме (рубцующем фолликулите) воспаление, как правило, развивается из-за инфекции.

Фронтальная фиброзирующая алопеция — одна из самых распространённых форм рубцовой алопеции ^[22]. Как правило, она развивается у женщин среднего и старшего возраста ^[18].

Псевдопелада Брока — редкая форма первичной рубцовой алопеции, при которой на коже появляются небольшие гладкие участки без волос, напоминающие островки. Заболевание обычно протекает медленно и без выраженного воспаления, поэтому пациент может долго не замечать прогрессирования ^[21].

Рубцующий фолликулит — это форма заболевания, при которой воспаление начинается вокруг волосяного фолликула и сопровождается покраснением, болезненностью и иногда появлением гнойников. При длительном течении такой процесс может приводить к формированию рубцов и стойкой потере волос. Чаще встречаются у мужчин ^[19].

Вторичная рубцовая алопеция развивается на фоне другого повреждения кожи головы — травмы, ожога, инфекции или хирургического вмешательства. В этом случае фолликул погибает не из-за длительного воспаления, а из-за серьёзного повреждения кожи, которое зажило с образованием рубца ^[1].

Стадии развития рубцовой алопеции

Чёткие стадии рубцовой алопеции не выделяют. Однако в клинической практике условно различают несколько этапов, которые отражают развитие процесса:

• Начальная стадия. Появляются субъективные ощущения — зуд, жжение и дискомфорт. Волосы начинают редеть, но структура кожи ещё не меняется. Это наиболее благоприятный момент для начала лечения.
• Активная стадия. Воспаление выражено сильнее. Волосы выпадают заметнее, появляются участки облысения. Кожа краснеет, шелушится и уплотняется.
• Стадия сформированного рубца. Воспаление может затихать или исчезать, но на его месте уже есть сформированная рубцовая ткань. Кожа гладкая и плотная, без устьев волос. Волосы больше не растут.

По характеру течения выделяют:

• активную фазу — присутствует воспаление и продолжается потеря волос;
• неактивную фазу — процесс стабилизируется, но сформированный рубец сохраняется.

Осложнения формируются по мере прогрессирования болезни, они напрямую связаны с разрушением волосяных фолликулов и замещением их рубцовой тканью ^[7]. К ним относятся:

• Необратимая потеря волос. Основное и наиболее частое осложнение — стойкое облысение в зоне поражения. В отличие от других форм выпадения волос, при рубцовой алопеции волосы не восстанавливаются даже спустя годы.
• Расширение зоны алопеции. Если болезнь не лечить, то процесс распространяется на соседние участки кожи головы. Очаги постепенно увеличиваются в размерах, они могут сливаться между собой. В результате формируются новые зоны выпадения волос и усиливаются кожные симптомы.
• Атрофические изменения кожи головы. При некоторых формах (например, при длительном течении фолликулярного плоского лишая или фронтальной фиброзирующей алопеции) кожа может становиться менее эластичной или более плотной. Может снижаться её чувствительность, изменяться цвет. Также при некоторых формах может наблюдаться выраженное истончение кожи. При таких изменениях кожа хуже переносит механическое воздействие, легко травмируется при расчёсывании или мытье.

Диагностика рубцовой алопеции направлена на выяснение причины разрушения волосяных фолликулов. Это позволяет понять, можно ли остановить процесс ^[1][4].

При подозрении на рубцовую алопецию следует обратиться к дерматологу, дерматовенерологу или трихологу. В некоторых случаях может потребоваться консультация ревматолога или иммунолога.

Сбор анамнеза и осмотр

Во время разговора врач обращает внимание на детали, которые пациент может считать несущественными. Доктор может задать следующие вопросы:

• Когда начали выпадать волосы и как быстро прогрессирует это состояние?
• Сопровождается ли выпадение зудом, жжением и болью?
• Замечали ли Вы покраснение, корочки или высыпания на коже головы?
• Были ли у Вас травмы, ожоги, операции или кожные инфекции?
• Есть ли у Вас аутоиммунные или хронические заболевания?
• Использовали ли Вы средства от выпадения волос, наблюдался ли положительный эффект?

Эта информация помогает понять, какой характер у заболевания: первичный или вторичный.

При обследовании врач осматривает кожу головы и обращает внимание на следующие признаки:

• участки без волос с гладкой и блестящей поверхностью;
• отсутствие устьев волос;
• признаки воспаления (покраснение, шелушение, корочки);
• плотность и подвижность кожи.

Инструментальная и лабораторная диагностика

В рамках инструментальных обследований проводятся:

• Трихоскопия (дерматоскопия) кожи головы — основной и наиболее информативный метод, отличается безболезненностью и скоростью. Её проводят с помощью увеличительного прибора (трихоскопа или дерматоскопа), который позволяет увидеть отсутствие устьев фолликулов, а также признаки воспаления и рубцевания. По специфическим трихоскопическим признакам опытный специалист может установить диагноз, который привёл к рубцовой алопеции.
• Биопсия кожи головы — считается золотым стандартом диагностики, применяется, если диагноз вызывает сомнения или если нужно уточнить форму болезни. Под местной анестезией врач берёт небольшой участок кожи, а потом исследует его под микроскопом ^[5][6]. Если процесс неактивный, установить точную причину затруднительно, так как рубцевание характерно для нескольких дерматозов.

Диагностическая трихоскопия

Чтобы найти причину воспаления (аутоиммунные процессы и инфекции), дополнительно могут проводить лабораторные анализы. Они не подтверждают алопецию напрямую, но помогают понять её происхождение. При подозрении на аутоиммунную природу процесса могут назначать общий анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок, антинуклеарные антитела и ревматологические маркеры, а при подозрении на инфекцию — бактериологическое или микроскопическое исследование поражённой кожи на грибковую флору.

Дифференциальная диагностика

Рубцовую алопецию важно отличать от следующих состояний:

• очаговой алопеции;
• женского и мужского андрогенетического облысения;
• себорейного дерматита;
• псориаза кожи головы;
• грибковых поражений кожи.

Андрогенетическая алопеция

Главный отличительный признак рубцовой алопеции — необратимое разрушение фолликулов, которое отсутствует при большинстве других форм выпадения волос.

При появлении зуда, жжения, покраснения кожи головы и очагового выпадения волос нельзя заниматься самолечением, так как использование агрессивных шампуней, пилингов, разогревающих масок и активного массажа может усилить воспаление и ускорить потерю волос. Поэтому следует сразу обратиться за медицинской помощью и временно перейти на щадящий уход за кожей головы.

Цель лечения рубцовой алопеции — остановить разрушение волосяных фолликулов. Терапия направлена на то, чтобы подавить воспаление, защитить сохранившиеся волосяные фолликулы и предотвратить прогрессирование рубцевания ^[15].

Для снятия воспаления могут назначать местные или системные препараты ^[1][4][5]. Эффективность такого лечения зависит от формы болезни и стадии процесса.

Также могут прибегать к модуляции иммунитета, т. е. к приёму препаратов, которые снижают чрезмерную активность иммунных клеток, участвующих в повреждении волосяного фолликула. Чаще всего используют кортикостероиды (в том числе глюкокортикоиды) в виде мазей, лосьонов или инъекций. При некоторых формах заболевания могут применять и другие противовоспалительные или иммунорегулирующие препараты. Такое лечение проводят строго по показаниям и под контролем врача, таким же образом поступают и при назначении антибиотиков и противогрибковых препаратов.

Пациенты могут применять косметические средства, которые уменьшают сухость и раздражение, а также восстанавливают барьерную функцию кожи.

В редких случаях можно прибегать к методам стимуляции роста волос (мезотерапии, плазмотерапии и витаминам для волос). Их нужно применять с осторожностью, только при неактивном процессе, чтобы улучшить состояние непоражённой кожи. Они не являются основным лечением.

Мезотерапия

Осложнения лечения

Терапия рубцовой алопеции может вызвать следующие побочные эффекты:

• раздражение кожи в месте нанесения препаратов;
• истончение кожи при длительном использовании некоторых средств;
• общие реакции организма при системной терапии.

Поэтому лечение всегда проводят под наблюдением врача и с регулярной оценкой состояния кожи.

Реабилитация

Реабилитация направлена не на восстановление волос, а на защиту кожи головы и адаптацию пациента к изменениям во внешности. Она может включать:

• подбор щадящих средств ухода;
• рекомендации по защите кожи от солнца и травм;
• обсуждение косметических решений (стрижек, камуфляжа кожи и накладок).

При выраженном психологическом дискомфорте пациенту могут рекомендовать проконсультироваться с психологом или психотерапевтом.

В некоторых случаях (при полностью неактивном процессе) врач с пациентом могут оценить риски и рассмотреть вопрос о хирургической коррекции в виде пересадки волос или иссечения рубцов.

При рубцовой алопеции прогноз во многом определяется временем постановки диагноза и активностью заболевания ^[7].

При раннем выявлении и правильно подобранной терапии прогноз благоприятный. В таких случаях удаётся остановить или существенно замедлить прогрессирование алопеции, сохранить волосы в непоражённых зонах и уменьшить кожные симптомы.

Наблюдательные исследования показывают, что на фоне терапии некоторые формы рубцовой алопеции (например, фронтальная фиброзирующая алопеция или фолликулярный плоский лишай) у значительной доли пациентов часто стабилизируется ^[16].

Без лечения, как правило, воспаление в коже головы продолжается и постепенно распространяется. Очаги облысения увеличиваются и сливаются, а количество рубцовой ткани растёт. Волосы выпадают необратимо. Со временем активное воспаление может ослабеть, но это не говорит о выздоровлении, так как болезнь переходит в стадию сформированного рубца, когда волосы уже не растут.

При естественном течении (без терапии) прогноз может быть вариабельным, в ряде наблюдений отмечалось, что состояние со временем может стабилизироваться и без продолжающегося лечения, поэтому вопрос влияния терапии на естественную динамику обсуждается ^[9].

Профилактика рубцовой алопеции

Специфической профилактики развития рубцовой алопеции не существует, однако есть меры, снижающие риск тяжёлого течения болезни. К неспецифическим мерам предупреждения этой болезни относятся:

• своевременное обращение к врачу при появлении зуда, жжения и очагового выпадения волос;
• отказ от агрессивных косметических процедур для кожи головы;
• бережный уход за кожей и её защита от травм и ожогов;
• контроль и лечение хронических кожных и аутоиммунных болезней.

Главное профилактическое правило — не игнорировать изменения кожи головы и не ждать, что они сами пройдут. Именно своевременное обращение за медицинской помощью позволяет существенно улучшить прогноз рубцовой алопеции.