Рак трахеи - симптомы и лечение

Рак трахеи (Tracheal cancer) — это злокачественное заболевание, при котором происходит поражение эпителиальных клеток слизистой оболочки трахеи (эти клетки выстилают трахею изнутри) ^[1].

Рак трахеи

Распространённость

Это редкое заболевание. Его процент среди всех злокачественных образований — 0,1–0,4 %, а в группе злокачественных заболеваний дыхательных путей — менее 1 % ^[1]. Однако статистика может быть неточной, так как рак трахеи часто сочетается с поражением бронхов и лёгких и не выносится в отдельную категорию ^[5].

Факторы риска развития рака трахеи

К предрасполагающим факторам развития этой болезни относятся:

• работа на вредном производстве: деревообработка, никелевое производство, контакт с асбестовой пылью, угольная промышленность;
• употребление табачных изделий: сигарет (в том числе электронных), жевательного и нюхательного табака;
• возраст пациента: как и при других злокачественных заболеваниях, процент заболевших выше в более пожилом возрасте, особенно после 60 лет ^[7], но среди пациентов 40–60 лет это заболевание тоже встречается ^[1].

Также есть данные:

• о развитии рака у пациентов после радиотерапии и облучения ^[1];
• возможной связи рака трахеи с инфицированием вирусом папилломы человека (основоположником этой теории был учёный Л. А. Зильбер (1968)) ^[1];
• риске появления рака трахеи, бронхов и лёгкого у жителей городов с развитой металлургической промышленностью: провокаторами рака являются канцерогены в атмосферном воздухе (формальдегид, бензол, свинец) и почве (никель) ^[4].

Длительное время рак трахеи остаётся бессимптомным и может стать случайной находкой при обследовании по другим показаниям ^[2][9]. По мере роста злокачественной опухоли могут появиться такие симптомы:

• Кашель и затруднение дыхания. Кашель может быть сухим, приступообразным, надсадным, изнуряющим пациента. Если рак развивается на фоне бронхита или других заболеваний дыхательных путей, то возможно отхождение мокроты, иногда с гнилостным запахом, а может быть просто подкашливание. Кашель бывает постоянным или периодическим, при поражении задних отделов трахеи может усиливаться в положении лёжа на спине.
• Ощущение сдавления, кома в грудной клетке.
• Одышка. Пациенты обычно не сразу обращают на неё внимание, так как заболевание развивается постепенно. Могут списывать её на сердечно-сосудистые проблемы, заболевания лёгких, повышенный вес и даже возраст. Симптом может сильно беспокоить, если опухоль перекрывает просвет трахеи больше чем наполовину ^[1][2][9].
• Изменение тембра голоса, охриплость или полное отсутствие голоса: иногда пациент может только шептать. Симптом возникает уже на поздних стадиях и связан с поражением возвратного нерва. Изменение голоса более характерно для опухолей гортани.
• Кровохарканье: от небольших вкраплений со спичечную головку до прожилок крови или сгустков. Может быть как первым симптомом заболевания, так и проявлением осложнения.
• Нарушение глотания: попёрхивание или боль при проглатывании пищи, особенно твёрдой. Глотание нарушается, если опухоль расположена по задней поверхности трахеи (рядом с пищеводом) или прорастает в пищевод. Эти симптомы тоже появляются на поздних стадиях.
• Головокружение. Может возникать из-за гипоксии (кислородного голодания), так как опухоль перекрывает дыхательные пути и в организм поступает меньше воздуха. Также головокружение может быть связано с поражением головного мозга метастазами.
• Стридорозное дыхание (свистящее, шумное дыхание).

На поздних стадиях могут возникать неспецифические симптомы, характерные для любой злокачественной опухоли:

• Тошнота и рвота.
• Ухудшение аппетита и постепенное снижение веса. Иногда явное похудение является единственным симптомом, на который обращает внимание пациент или его родственники.
• Интоксикационный синдром (отравление организма токсинами, которые вырабатывает опухоль) с повышением температуры.
• Слабость, быстрая утомляемость. Может быть связана с интоксикационным синдромом, нехваткой питательных веществ из-за снижения аппетита, а также с развивающейся гипоксией ^[1][10].
• Бледность кожи.

Описанные в разделе симптомы не всегда указывают на рак трахеи, они могут возникать и при других патологиях. Точную причину сможет определить только врач после обследования.

Под воздействием провоцирующих факторов нарушается геном (ДНК) эпителиальной клетки трахеи, т. е. происходит мутация. В норме защитные силы организма могут избавиться от «поломанной» клетки, но если регуляторные механизмы не срабатывают и не провоцируют клетку на гибель (апоптоз), то активируются онкогены, стимулирующие рост раковых клеток, и подавляются антионкогены, которые в норме препятствуют их развитию.

В результате клетка с нарушенным геномом не погибает, а начинает активно и бесконтрольно делиться, не реагируя на факторы, контролирующие нормальное деление клеток. Безудержный, бесконтрольный рост ведёт к формированию злокачественной опухоли трахеи.

Нормальный и злокачественный рост клеток

По мере увеличения злокачественного образования может выделяться фактор роста эндотелия сосудов, что способствует образованию новых сосудов. За счёт этих сосудов улучшается питание опухолевых клеток, что позволяет опухоли расти, распространяться в поражённом органе и прорастать в рядом расположенные области ^[11].

По международной гистологической классификации 2015 года выделяют 3 вида рака (после исследования материала, взятого при биопсии):


• Плоскоклеточный рак. Встречается в 50 % случаев рака трахеи ^[9]. Часто прорастает в соседние органы и чаще проявляется кровотечениями.
• Аденокистозный рак. Обычно растёт в просвет трахеи, реже метастазирует в близлежащие органы, но чаще вызывает проблемы с дыханием, так как перекрывает просвет воздухоносных путей.
• Мукоэпидермоидный рак. Обычно находится рядом с бронхами, состоит из железистых клеток, кист и солидных комплексов (плотных скоплений опухолевых клеток). Может расти как внутрь просвета трахеи, так и вглубь её стенок.

Согласно клинико-анатомической классификации (по месту расположения опухоли), выделяют поражение:


• Шейного отдела трахеи.
• Верхнегрудного отдела.

• Среднегрудного отдела.

• Нижнегрудного отдела.


Как и все опухоли, рак трахеи разделяют по степени дифференцировки опухоли:


• Gx — степень дифференцировки опухоли нельзя определить.
• G1 — высокодифференцированная опухоль. Это значит, что опухолевые клетки похожи на нормальные и могут выполнять их функции.
• G2 — умеренно дифференцированная опухоль. Клетки опухоли схожи с нормальными, но выражена некоторая аномалия.
• G3 — низкодифференцированная опухоль. Опухолевые клетки сильно отличаются от нормальных и не могут выполнять функции нормальных клеток.
• G4 — недифференцированная опухоль. Клетки опухоли полностью отличаются от нормальных.

Степень дифференцировки опухоли нужно определять, чтобы оценить прогноз: чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем агрессивнее будет течение заболевания и выше риски метастазирования и плохого прогноза. Самый неблагоприятный прогноз — при степени G4, самый благоприятный — при G1.

По международной системе стадирования раковых опухолей (TNM) классификации рака трахеи не существует из-за редкости заболевания ^[1].

К осложнениям рака трахеи относятся:

• Вторичные бронхиты (воспаления бронхов). Из-за уменьшения просвета трахеи нарушается своевременное отхождение секрета из бронхиального дерева, его скопление может привести к последующему инфицированию условно-патогенной микрофлорой бронхов (бактериями, которые обычно присутствуют в дыхательных путях, но в норме не вызывают инфекцию).
• Пневмония (воспаление лёгких).
• Кровотечение.
• Дыхательная недостаточность. Из-за сужения просвета трахеи в организм не поступает достаточное количество кислорода. Может быть затруднён как вдох, так и полный выдох.
• Ателектаз — это спадение лёгочной ткани с уменьшением объёма лёгкого (часть лёгкого сдувается, как воздушный шарик).

Ателектаз

• Метастатическое поражение лимфоузлов, пищевода, лёгких или головного мозга.
• Асфиксия (удушье) и смерть ^[1].

Диагностикой и лечением рака трахеи занимается врач-онколог. На ранних стадиях никаких симптомов может не быть. Когда опухоль большая и значительно перекрывает просвет воздухоносных путей, врач при осмотре может обратить внимание на такие признаки:

• изменение тембра голоса пациента — нередко голос становится осиплым, более грубым, но сам пациент не всегда обращает на это внимание;
• бледность кожи (из-за анемии);
• при аускультации (выслушивании) могут быть хрипы;
• при пульсоксиметрии или исследовании газов крови возможно снижение сатурации (насыщения крови кислородом) ^[10].

При диагностике рака трахеи пациенту назначаются общеклинические лабораторные исследования:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ (скоростью оседания эритроцитов). Может быть ускорение СОЭ и признаки анемии (например, снижение уровня гемоглобина).
• Биохимический анализ крови: проверяется уровень мочевины, креатинина (для оценки функции почек), АЛТ и АСТ (для оценки функции печени). Это обязательные исследования, так как нарушения в работе печени и почек могут быть противопоказанием для того или иного метода лечения, а также могут указывать на метастазирование. В биохимическом анализе также проверяется общий белок и онкомаркеры: чаще всего РЭА (раковый эмбриональный антиген), ещё могут оцениваться CYFRA 21-1 и SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) ^[1].
• Общий анализ мочи. Отражает работу мочевыделительной системы, в том числе почек.

Результаты этих исследований не являются специфическими, т. е. сами по себе они не подтверждают и не опровергают диагноз, но помогают оценить общее состояние организма.

Также проводятся:

• Общий анализ мокроты. В нём может быть повышен уровень лейкоцитов (это проявление воспалительного процесса) и эритроцитов (указывает на кровоточивость слизистых и риск кровохарканья или лёгочного кровотечения). Эритроциты могут быть повышены, даже если визуально в мокроте пока не видно крови, что часто бывает на ранних стадиях.
• Цитологическое исследование мокроты, т. е изучение её клеточного состава. С помощью этого метода можно выявить атипичные (ненормальные, патологические) клетки.
• Фибробронхоскопия с исследованием промывных вод на атипичные клетки, взятием биопсии (кусочка опухоли) и выявлением уровня (места) поражения трахеи. Это один из основных и обязательных исследований при постановке этого диагноза ^[8]. Может сочетаться с эндоскопической ультрасонографией (эндоУЗИ), что позволяет уточнить распространённости раковой опухоли и выявить поражённые лимфоузлы ^[1][6].

Фибробронхоскопия

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи и надключичной области. Позволяет исключить поражение лимфоузлов и щитовидной железы.
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастом. Выполняется, чтобы оценить распространённость опухоли вглубь тканей, выявить поражение (метастазы) лёгких, внутригрудных лимфоузлов, пищевода и щитовидной железы.
• МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастом. Также проводится для поиска метастазов ^[1].
• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Выполняется, чтобы исключить патологию пищевода, который находится близко к трахее, и определить противопоказания к оперативному лечению. Например, операцию не делают при наличии острой язвенной болезни или большой распространённости опухоли (её прорастании в пищевод).
• Спирография с бронхолитиком. Помогает выявить поражение верхних дыхательных путей и степень дыхательной недостаточности на этом фоне, а также определить, сможет ли пациент перенести операцию.

Спирография с бронхолитиком

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, предпочтительно с контрастом. Проводится при подозрении на метастазы в мозге, если нет противопоказаний (повышения уровня креатинина или аллергической реакции на контраст).
• Патологоанатомическое исследование биопсийного материала с иммуногистохимией. Предполагает изучение кусочка опухоли, взятого при биопсии. Его проводят обязательно, чтобы уточнить разновидность рака и определить дальнейшую тактику ведения пациента ^[1][6].

Диагноз, как и тактика лечения, окончательно определяется консилиумом врачей онкодиспансеров. На основании пройденного обследования, стадии процесса, а также сопутствующей патологии у конкретного пациента консилиум определяет, что это за заболевание, не является ли новообразование метастазом какой-то другой опухоли или доброкачественным опухолевым поражением, ставит диагноз и затем выбирает тактику лечения.

Основным методом лечения этого заболевания является хирургический, так как только он позволяет полностью или частично избавиться от опухоли: полностью её могут удалить на ранних стадиях; частичное удаление проводят с паллиативной целью — чтобы облегчить состояние пациента, например когда опухоль нельзя убрать полностью, а пациенту трудно дышать из-за значительного перекрытия просвета трахеи.

В ходе операции пациентам:

• проводят циркулярную резекцию (удаление) части трахеи: её объём зависит от распространённости онкологического процесса, иногда торакальный хирург может удалить до 11–12 колец;
• удаляют региональные (ближайшие) лимфоузлы: обязательно удаляют паратрахеальные и бифуркационные лимфоузлы, остальные — по показаниям, т. е. если они поражены ^[1];
• после этого формируют межтрахеальный анастомоз — соединяют оставшиеся части трахеи.

Расположение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов

Если рак трахеи распространился на главный бронх, проводится одномоментная резекция трахеи и пульмонэктомия (удаление лёгкого).

При небольшом объёме поражения возможно проведение эндобронхиального хирургического лечения — лазерной или криотерапии. Но такое лечение используются реже.

При наличии показаний оперативное лечение дополняется химиотерапией и/или лучевой терапией (особенно у пациентов с аденокистозным раком) ^[9]. Статистически прогноз лучше у пациентов, которые получили и радикальное хирургическое лечение и послеоперационную лучевую терапию ^[3].

Если оперативное лечение невозможно, то назначается радикальная лучевая терапия, которая проводится двумя способами:

• эндобронхиально — источник излучения доставляют прямо к опухоли через бронхоскоп;
• дистанционно — используется внешний источник излучения, который направляет радиацию на область опухоли через кожу.

Если лучевая терапия тоже противопоказана, пациенту с паллиативной целью могут поставить на уровне опухоли стент (специальную трубку, каркас), который расширит просвет трахеи, или сформировать трахеостому — соединение трахеи с окружающей средой. Через трахеостому воздух будет поступать в трахею и бронхи, минуя верхние дыхательные пути и поражённый опухолью участок трахеи, что позволяет нормально дышать и улучшает качество жизни пациента ^[1][8].

Трахеостома

Химиотерапия как отдельный вид лечения практически не используется, так как нет доказательных данных её эффективности при этом заболевании, но может использоваться в комбинации с лучевой терапией ^[1][9].

Симптоматическое лечение

При наличии кровотечений проводится гемостатическая терапия, как эндобронхиально (изнутри трахеи с помощью бронхоскопа), так и системными медикаментами, которые действуют на весь организм. Болевой синдром купируется в зависимости от его интенсивности: нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или сильнодействующими, в том числе наркотическими, средствами ^[6].

Реабилитация

Всем пациентам показана реабилитация, которая включает в себя:

• лечебную физкультуру (дыхательную гимнастику);
• работу с психологом;
• нутритивную поддержку (восполнение дефицитов питательных веществ);
• возможно назначение массажа в послеоперационном периоде: он препятствует застою мокроты и развитию пневмонии в раннем послеоперационном периоде, а также помогает улучшить тонус мышц, уменьшить болевой синдром и как можно раньше начать передвигаться после лечения.

Пример дыхательной гимнастики

Тяжёлый неоперабельный пациент имеет право находиться в паллиативных стационарах, где сможет получать правильный уход и паллиативное лечение.

Прогноз зависит от стадии заболевания, разновидности рака, наличия метастатического поражения и сопутствующей патологии. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем лучше будет прогноз и выживаемость пациента. Если пациенту выполняется радикальная резекция опухоли, то при аденокистозном раке пятилетняя выживаемость составляет 65–85 %, а при плоскоклеточном — до 40 % ^[1].

После окончания лечения пациентам нужно встать на диспансерное наблюдение: в первые два года приходить к врачу каждые 3–6 месяцев, с 3 до 5 лет — раз в 6–12 месяцев.

Профилактика рака трахеи

Специфической профилактики не существует, однако могут быть полезны общие рекомендации:

• отказаться от курения;
• ежегодно проходить медицинские осмотры, если работа связана с вредными факторами;
• использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) при работе на вредных производствах (деревообработка, угольная промышленность и т. д.);
• использовать системы вентиляции на производствах.