Рак тонкой кишки - симптомы и лечение

Рак тонкой кишки (Small bowel cancer) — это злокачественное образование, которое развивается в этом органе. Часто, говоря о раке, подразумевают все злокачественные опухоли, например нейроэндокринные опухоли, саркомы, лимфомы и др., однако это не совсем правильно. Собственно раком тонкой кишки считается аденокарцинома.

Рак тонкой кишки

Обычно болезнь проявляется болью в животе, снижением массы тела, нарушениями стула (запором или диареей), падением уровня гемоглобина, слабостью, тошнотой и рвотой. Однако эти симптомы могут встречаться и при других заболеваниях, что затрудняет диагностику. Кроме того, не всегда удаётся полноценно исследовать тонкую кишку с помощью гастро- и колоноскопии, поэтому часто рак находят на поздних стадиях: примерно треть пациентов узнаёт о диагнозе, когда болезнь уже достигла 4-й стадии ^[14].

Распространённость рака тонкой кишки

Рак тонкой кишки — это редкое заболевание, оно составляет около 0,6 % от всех опухолей и примерно 5 % от опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 2022 году в России выявили всего 1830 новых случаев этой болезни. Для сравнения: с опухолями толстой и прямой кишки столкнулось около 75 тыс. человек ^[12].

В России рак тонкой кишки чаще находят у женщин, но в некоторых странах мира ситуация обратная. Например, в США у мужчин наблюдаются более высокие показатели всех гистологических подтипов злокачественных образований тонкой кишки, а частота лимфом в два раза выше, чем у женщин ^[13]. Такая разница между Россией и США может быть связана с проблемой фиксации случаев.

Чаще всего аденокарцинома встречается во взрослом возрасте: примерно 70 % пациентов в России — люди в возрасте 60 лет и старше ^[12].

Причины развития рака тонкой кишки

Известно, что большинство аденокарцином возникает из полипов (аденом) в результате постепенно накопления мутаций. Однако точная причина возникновения заболевания неизвестна.

Учёные выделяют несколько основных факторов риска:

• муковисцидоз (кистозный фиброз) ^[15];
• хроническое воспаление (например, болезнь Крона);
• наследственные опухолевые синдромы (к примеру, синдром Линча);
• табакокурение;
• избыточная масса тела ^[24][25].

К сожалению, симптомов, которые бы однозначно указывали на это заболевание, не существует ^[16]. Однако к наиболее частым проявлениям относятся:

• боль в животе;
• тошнота и рвота;
• беспричинное снижение веса;
• тёмный стул;
• общая слабость;
• бледность кожи из-за снижения уровня гемоглобина;
• образование, которое можно прощупать в брюшной полости.

Чаще других симптомов возникает боль. Она может быть схваткообразной, часто усиливается после еды. По мере роста опухоли болевые ощущения нарастают, становятся более продолжительными и сильными.

Большая опухоль может полностью перекрыть просвет кишечника, что приводит к кишечной непроходимости. Это состояние также сопровождается сильной болью в животе, тошнотой и рвотой.

Кишечная непроходимость

В ряде случаев опухоль находят случайно во время операции или обследования по другому поводу.

Тонкая кишка состоит из 3 участков: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки. На её долю приходится 75 % от всей длины и 90 % от площади поверхности ЖКТ.

Отделы тонкой кишки

Основная функция тонкой кишки — пищеварительная, которую она осуществляет следующим образом:

• смешивает пищу с пищеварительными ферментами, поступившими из поджелудочной железы и желчного пузыря;
• расщепляет еду до химуса (частично переваренной пищи);
• продвигает пищу по ЖКТ до толстой кишки;
• всасывает полезные микро- и макроэлементы, а также воду.

Кроме того, тонкая кишка помогает бороться с бактериями, попадающими в ЖКТ вместе с пищей.

Рак может поразить любой участок органа, но чаще всего его находят в 12-перстной кишке: около 25 % злокачественных опухолей возникают именно в этой зоне ^[4].

Как было сказано выше, большинство аденокарцином возникает из аденом: чем они больше, тем выше риск развития рака ^[17].

Не до конца понятно, почему злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются значительно реже, чем опухоли толстой кишки, но есть несколько основных теорий:

• тонкая кишка не скапливает пищевую массу, поэтому все вредные продукты обмена меньше взаимодействуют с её слизистой оболочкой;
• в тонкой кишке намного больше иммунных клеток, что позволяет организму лучше контролировать возникновение опухоли;
• содержимое тонкой кишки намного более жидкое, что снижает риск повреждения слизистой оболочки;
• в содержимом тонкой кишки отмечается меньшая концентрация реактивного кислорода, который при повышенном содержании может повредить клетки за счёт окисления.

Рак тонкой кишки намного чаще возникает при хронических заболеваниях, например при целиакии или болезни Крона ^[18]. Есть предположение, что хроническое воспаление, вызванное этими болезнями, может способствовать развитию опухоли. В этом случае у рака тонкой кишки есть свои особенности. Например, при болезни Крона аденокарцинома чаще формируется в подвздошной кишке, так как в ней наблюдается наиболее активное воспаление.

Также существуют наследственные синдромы, которые значимо повышают риск развития рака:

• синдром Линча;
• синдром Пейтца — Егерса;
• семейный аденоматозный полипоз.

В этом случае возникают генетические поломки, которые способствуют возникновению опухолевых клеток и снижают способность организма с ними бороться.

Тонкий кишечник состоит из нескольких частей, поэтому опухоль могут классифицировать по принципу её расположения:

• рак двенадцатиперстной кишки;
• рак тощей кишки;
• рак подвздошной кишки.

Как и многие другие онкологические заболевания, рак толстой кишки классифицируют по системе TNM ^[19]. Эта классификация учитывает следующие факторы:

• T — размер опухоли и её распространение в кишечнике;
• N — поражение лимфатических узлов;
• M — наличие метастазов в других органах, например в печени, лёгких или костях.

В зависимости от этих характеристик устанавливают одну из 5 стадий:

• 0 стадия — опухоль ограничена поверхностными слоями слизистой оболочки, не поражая другие органы и лимфатические узлы;
• 1 стадия — новообразование прорастает в слизистую оболочку или мышечный слой кишки, но ограничена её стенкой, лимфатические узлы и другие органы не поражены;
• 2 стадия — аденокарцинома распространяется за стенку кишечника, но не поражает лимфатические узлы и другие органы;
• 3 стадия — наблюдается поражение ближайших к опухоли лимфатических узлов;
• 4 стадия — в других органах обнаруживают метастазы.

Стадии рака тонкой кишки

Основные осложнения:

• Кишечная непроходимость — нарушение прохождения каловых масс по кишечнику из-за механического препятствия. Сопровождается болью в животе, вздутием кишечника, запорами, ухудшением общего состояния, рвотой и нарушением сознания. Это экстренная хирургическая проблема, которая обычно требует неотложной операции ^[20].
• Желудочно-кишечное кровотечение — кровотечение из сосудов опухоли. Сопровождается падением уровня давления, головокружением и потерей сознания, а также болью и дискомфортом в животе. Спустя некоторое время после развития первых симптомов в стуле может появиться примесь крови.
• Перфорация кишки — сквозное повреждение её стенки в области новообразования или рядом с ним. При этом содержимое кишки попадает в брюшную полость и вызывает воспаление (перитонит). В таком случае пациента может беспокоить боль в животе, повышение температуры, нарушение сознания и болезненность живота при касании. Это экстренная ситуация, требующая хирургического вмешательства.
• Анемия — снижение уровня гемоглобина из-за подкравливания опухоли. Проявляется слабостью, частым сердцебиением, бледностью кожи и слизистых оболочек.

Перфорация тонкой кишки

К осложнениям также относят патологические состояния других органов, связанных с метастазированием. Например, при поражении костей могут возникать частые переломы, а при большом количестве метастазов в печени развивается желтуха. Это общие осложнения для всех онкологических заболеваний, они появляются в зависимости от количества и расположения метастазов.

При подозрении на рак тонкой кишки необходимо обратиться к врачу-онкологу. При осмотре он прощупывает образование в брюшной полости, проверяет есть ли признаки расширения или вздутия кишечника, а также просит пациента оценить степень болезненности живота при прощупывании.

На приёме врач также измеряет вес и задаёт некоторые вопросы:

• Были ли в семье случаи злокачественных образований?
• Не отмечал ли пациент резкого снижения массы тела?
• Были ли у него эпизоды рвоты, диареи или запоров?
• Не замечал ли он примеси крови в кале?

Из лабораторных методов необходимо сдать только базовые анализы, например общий и биохимический анализ крови.

Инструментальная диагностика

Часто первым шагом в диагностике оказывается проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием. Это обследование позволяет оценить размеры и расположение опухоли, предположить наличие метастазов в лимфатических узлах и других органах.

При необходимости врач может дополнительно назначить позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой (F18-ФДГ), чтобы уточнить характер изменений в других органах и подтвердить или исключить наличие в них метастазов ^[8].

Позитронно-эмиссионная томография

В некоторых случаях требуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и малого таза, которая позволяет оценить соотношение размера опухоли с размерами рядом расположенных органов и даёт более полную картину состояния пациента.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь рак тонкого кишечника необходимо отличить от других злокачественных и доброкачественных опухолей этой зоны:

• нейроэндокринной опухоли;
• саркомы;
• гастроинтестинальной стромальной опухоли (GIST);
• лимфомы;
• аденомы и др. ^[10]

Несмотря на то, что у каждой из опухолей есть свои особенности течения и характерные внешние признаки, которые видно при КТ и других методах визуализации, окончательно установить диагноз можно только с помощью гистологического исследования после биопсии или хирургического лечения. В случае рака тонкой кишки биопсию обычно проводят при наличии метастазов или уже во время операции.

Иногда после гистологического подтверждения диагноза врач дополнительно рекомендует сделать молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани, которое выявляет мутации, спровоцировавшие развитие заболевания. Это позволяет подобрать наиболее подходящие схемы лекарственной терапии. По результатам молекулярно-генетического исследования, у пациента могут обнаружить такие онкогены, как KRAS, NRAS, BRAF, MSI и др.

Подход к лечению зависит от ряда основных факторов:

• стадии заболевания;
• наличия осложнений;
• общего состояния пациента.

На 1–3-й стадиях обычно назначают операцию, главная цель которой — удалить участок кишечника с опухолью и ближайшими лимфатическими узлами ^[3][7].

После операции удалённое новообразование отправляют на гистологическое исследование для изучения тканей под микроскопом. По его результатам (например, если обнаружится поражение близлежащих лимфоузлов), могут назначить профилактическую химиотерапию, которая снижает риск рецидива ^[9]. Она длится примерно полгода. Возможные схемы химиотерапии:

• FOLFOX: 5-Фторурацил, Оксалиплатин и Лейковорин;
• XELOX: Капецитабин и Оксалиплатин;
• Капецитабин.

На 4-й стадии заболевания обычно проводят только лекарственную терапию, которая помогает сдерживать рост аденокарциномы и не допускает появление новых метастазов. Схему лечения врач подбирает индивидуально. Чаще всего предпочтение отдают химиотерапии, так как она разрушает опухолевые клетки и не позволяет им делиться ^[6][21]. В сочетании с химиотерапией могут вводить и таргетные препараты — лекарства, которые воздействуют на конкретную мишень в опухолевой клетке, например на сосуды. К таким препаратам относится Бевацизумаб (торговые названия — Авастин, Авегра, они доступны по ОМС).

Примерно в 7,5 % случаев (то есть примерно у 1 из 13 человек) при раке тонкой кишки обнаруживают микросателлитную нестабильность — маркер чувствительности опухоли к иммунотерапии, что позволяет назначить её вместо обычной химиотерапии ^[22]. Подобные препараты помогают иммунной системе выявить опухоль и эффективно с ней бороться. Более чем в половине таких случаев опухоль реагирует на лечение и длительное время остаётся под контролем (перестаёт расти) ^[5].

По ходу лекарственного лечения пациент регулярно проходит обследования (обычно раз в 2–3 месяца): КТ и другие исследования, которые помогают следить за состоянием организма и оценить изменения опухоли. К сожалению, в большинстве случаев спустя некоторое время опухоль вновь начинает расти, несмотря на вводимые лекарства. Тогда тактику лечения меняют, если это позволяет состояние организма. Однако количество схем и потенциально эффективных методов воздействия ограничено.

Прогноз в первую очередь зависит от стадии заболевания. Учитывая этот фактор, статистика 5-летней выживаемости при раке тонкой кишки следующая:

• 1 стадия — 55 %;
• 2 стадия — 50 %;
• 3 стадия — 30 %;
• 4 стадия — 5 % ^[23].

Помимо стадии есть несколько других факторов, влияющих на прогноз:

• возраст (60 лет и старше) — у таких пациентов прогноз менее благоприятный;
• количество поражённых лимфоузлов — чем их больше, тем хуже прогноз;
• расположение опухоли — новообразования в двенадцатиперстной кишке сопряжены с самым высоким риском рецидива и смерти.

Профилактика рака тонкой кишки

К сожалению, специфической профилактики этого заболевания нет. Однако можно снизить вероятность его развития. Для этого нужно устранить факторы риска: отказаться от курения, следить за массой тела и ограничить потребление красного мяса.

В случае отягощённого семейного анамнеза, когда у кого-то из близких родственников обнаружили рак тонкой кишки, может потребоваться периодическое наблюдение. График обследований обычно составляет генетик или онкогенетик, который диагностировал наследственный синдром.