Рак лёгкого с поражением яичников: случай успешного лечения

На консультацию к гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, обратилась 25-летняя пациентка в сопровождении супруга.

На момент осмотра девушку ничего не беспокоило.

Пациентка не отмечала факторов, облегчающих или усиливающих симптомы.

За 2 месяца до визита девушка обращалась на плановый профилактический осмотр к гинекологу и сдавала анализы перед планированием беременности. При выполнении УЗИ малого таза патологии не выявили. При повторном обращении с целью выполнения фолликулометрии (УЗИ-мониторинга созревания фолликула) в правом яичнике обнаружили солидную (плотную) опухоль с активным кровотоком. Для определения дальнейшей тактики ведения и лечения она обратилась на консультацию к гинекологу-хирургу вместе с супругом.

Пациентка находилась в первом браке и планировала беременность. В анамнезе зафиксирована одна беременность, замершая на сроке 6 недель, по поводу которой выполнили вакуум-аспирацию (удаление) плодного яйца, осложнений не было. Аллергические реакции женщина отрицала. Из соматических заболеваний отмечался хронический гастрит вне обострения. На постоянной основе она принимала Фолацин и Йодомарин 100 мкг по таблетке раз в сутки. На учёте у смежных специалистов девушка не состояла.

При гинекологическом осмотре в области правых придатков пальпировалось новообразование каменистой плотности и шаровидной формы диаметром 60 мм, подвижное и безболезненное.

После первичного осмотра пациентку направили на обследование. При МРТ малого таза с внутривенным контрастированием препарата Гадовист 5 мл выявили отклонение матки кпереди (anteversio, anteflexio) размерами 45 × 42 × 34 мм с толщиной миометрия (мышечного слоя) 12–14 мм и однородной структурой. Переходная зона дифференцировалась шириной до 3,5 мм с чёткими контурами. Эндометрий (слизистая оболочка) толщиной 8 мм имел однородный сигнал. Параметральная клетчатка и венозное сплетение не изменены. Шейка матки имела размеры 24 × 32 мм с сохранённой дифференцировкой слоёв и немногочисленными наботовыми кистами до 3–5 мм, цервикальный канал не расширялся. При динамическом контрастном усилении (ДКУ) миометрий и шейка матки патологического накопления контрастного вещества (КВ) не демонстрировали.

Правый яичник располагался в Дугласовом пространстве (прямокишечно-маточном углублении), имел размеры 63 × 58 × 56 мм и содержал крупное солидное (плотное) образование размерами 58 × 54 × 51 мм с неровными контурами и центральным некрозом (омертвением тканей) без распространения за пределы органа. Солидный компонент с отставанием более интенсивно накоплял КВ к отсроченной фазе. Сохранённая паренхима (ткань) правого яичника была распластана по передней поверхности образования и содержала единичные фолликулы 3–5 мм. Левый яичник прилегал к матке на уровне перешейка, имел размеры 40 × 38 × 26 мм и содержал многочисленные фолликулы 4–19 мм с однородным жидкостным содержимым, единичный фолликул с седиментацией (осадком) и кисту жёлтого тела 15 × 8 мм. Параовариальная (околояичниковая) клетчатка с обеих сторон оставалась неизменённой.

Мочевой пузырь, прямая и сигмовидная кишки, а также внутритазовые и наружные паховые лимфоузлы патологических изменений не имели. В полости таза определялось небольшое количество свободной жидкости. В костном мозге костей таза визуализировались два очага структурных изменений: в теле правой подвздошной кости диаметром 13 мм (накапливающий КВ по периферии) и в левом седалищном бугре диаметром 10 мм.

Заключение МРТ подтвердило наличие крупного солидного образования правого яичника (вероятно, злокачественного новообразования со значительным риском малигнизации) и очагов в костях таза, похожих на метастатическое поражение.

По результатам анализов показатели онкомаркеров яичниковой фракции оставались в пределах нормы, за исключением уровня CA-125, который составлял около 300 ЕД/мл (значительно выше нормы). Индекс ROMA (расчётный риск наличия злокачественной опухоли яичника) был равен 92,2 %. По данным дополнительных обследований — компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, колоноскопии (эндоскопии толстого кишечника) и гастроскопии (эндоскопии желудка) — данных о метастатическом поражении органов не выявили.

Новообразование правого яичника неясной степени злокачественности. Подозрение на метастаз опухоли неясной локализации в правый яичник. Метастатическое поражение костных структур таза. Хронический гастрит вне обострения.

Перед операцией пациентке провели мультидисциплинарный онкологический консилиум. С целью гистологической верификации (подтверждения) опухоли и определения её первичной локализации врачи рекомендовали провести диагностическую лапароскопию (осмотр брюшной полости через проколы), взять перитонеальные смывы, выполнить резекцию части правого яичника в контейнере и множественные биопсии.

Женщине выполнили запланированные вмешательства, в том числе биопсию левого яичника, большого сальника и множественные биопсии брюшины. Во время операции хирург отметил, что солидная ткань имела мягкую распадающуюся консистенцию с обильным слизистым отделяемым и располагалась в виде «мешочка» без повреждения собственной ткани яичника.

По данным планового гистологического исследования, в правом яичнике выявили муцинозную аденокарциному (слизистую злокачественную опухоль) неясной локализации. Патоморфологи назначили иммуногистохимическое исследование на онкомаркеры поражения желудочно-кишечного тракта и лёгких (CK7, TTF-1, CDX2, СК20, ALK), а также молекулярно-генетическую диагностику. На основании анализов врачи подтвердили диагноз «немелкоклеточный рак лёгкого» (муцинозную аденокарциному) с положительной реакцией при оценке ALK-статуса опухоли (выявлена мутация в гене ALK, из-за которой опухолевые клетки получают непрерывный сигнал к активному делению и росту).

На повторном мультидисциплинарном онкологическом консилиуме пациентке рекомендовали проведение позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с КТ (ПЭТ-КТ), и начало монотерапии таргетным препаратом Алектиниб. Из-за метастатического поражения костей таза и развития болевого синдрома женщине начали терапию бисфосфонатами (Золедроновой кислотой). Перед началом лечения из левого яичника в естественном цикле путём пункции забрали яйцеклетку, которую оплодотворили спермой супруга. Полученный эмбрион отправили на криоконсервацию (замораживание). Девушку предупредили, что во время лечения Алектинибом нельзя планировать беременность и нужно использовать надёжные методы контрацепции.

По результатам выполненной ПЭТ-КТ в 8-м сегменте левого лёгкого обнаружили первичный очаг размером около 2 мм.

Благодаря органосохраняющей операции и своевременной молекулярно-генетической диагностике врачам удалось точно установить первичный очаг рака лёгкого и назначить эффективную таргетную терапию.

Этот клинический случай показывает, что опухоли яичников могут иметь вторичное (метастатическое) происхождение. Радикальное удаление органов у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией не всегда оправдано до получения точного диагноза. Проведение иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований позволяет установить первичную локализацию опухоли, подобрать эффективную терапию и сохранить репродуктивный материал перед началом лечения.