Авторы
ЛОРстаж 9 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В центр современной медицины Томской области к лор-врачу по направлению от пульмонолога обратился 70-летний мужчина, который жаловался на одышку при подъёме на 3-й этаж.
Жалобы
Пациента также беспокоил периодический кашель с вязкой мокротой и осиплость голоса.
Осиплость появлялась сразу же после пробуждения и усиливалась в течение дня.
Анамнез
Кашель беспокоил мужчину уже давно, а одышка появилась в течение года. Осиплость голоса пациент заметил за несколько недель до обращения. Он связывал её с «побочным действием» ингаляционных стероидов, которые он принимал по поводу хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), поэтому не придавал этому симптому особого значения. В больницу обратился, чтобы ему назначили новый базисный препарат взамен старого, от которого он отказался (Вилантерол + Умеклидиния бромид).
Врач провёл инструментальное обследование:
- спирография выявила признаки обратимой бронхообструкции умеренной степени;
- рентгенография и спиральная компьютерная томография органов грудной клетки не показали очаговых изменений;
- ЭхоКГ обнаружила расширение правых камер сердца и увеличение стенки правого желудочка (признаки лёгочного сердца).
По результатам лабораторных анализов:
- посев мокроты: микробное число клебсиеллы (Klebsiella spp) — 107 КОЕ/тампон, устойчивой к Ампициллину и Фосфомицину;
- биохимический анализ крови: холестерин — 5,27 ммоль/л (выше нормы), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 3,31 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) — 2,9 мг/л, Д-димер — 0,3;
- общий анализ крови: результаты в пределах нормы.
У мужчины диагностировали ХОБЛ 3-й (тяжёлой) степени с частыми обострениями и выраженными клиническими проявлениями в стадии ремиссии. Осложнение: хроническое лёгочное сердце в стадии компенсации.
Так как пациент жаловался на осиплость голоса, пульмонолог рекомендовал ему пройти дообследование у лор-врача, чтобы исключить патологический процесс в гортани.
Мужчина выкуривает по 20 сигарет в день, стаж курения — 50 лет.
Ни у кого из близких родственников не было онкологических заболеваний.
Обследование
При наружном осмотре в области гортани патологические признаки не определялись. Голос охриплый, дыхание свободное. При непрямой ларингоскопии наблюдалась диффузная эритема (интенсивное покраснение) слизистой гортани. Голосовые складки также были красными и утолщёнными, края — неровными. Когда пациента просили произнести некоторые звуки, голосовые складки смыкались не полностью.
У мужчины наблюдалась короткая шея и массивный надгортанник. Кроме того, у него отмечался высокий глоточный рефлекс — рефлекторное мышечное сокращение задней части горла, вызываемое прикосновением к нёбу. Всё это мешало полноценному осмотру.
Несмотря на технические трудности, пациенту провели эндоскопическую ригидную (жёсткую) видеоларингоскопию с углом визуализации в 75°, которая показала багровое бугристое новообразование в области передней комиссуры с распространением на голосовые складки, из-за чего они не могли сомкнуться.
Мужчину направили на дообследование в онкодиспансер, где ему сделали гибкую фиброларингоскопию с прицельной биопсией. Дальнейшее гистологическое исследование показало, что новообразование представляет собой умеренно-дифференцированную неороговевающую плоскоклеточную карциному.
Диагноз
Рак гортани передней комиссуры с распространением на обе истинные голосовые складки 2-й стадии, без метастазов в лимфоузлах и других органах.
Лечение
Мужчине провели 3D-конформную дистанционную лучевую терапию. Такой метод позволяет предельно точно наводить пучки излучения на раковые клетки, при этом усовершенствованная технология учитывает не только высоту и ширину опухоли, но и её форму. Суммарная очаговая доза (СОД) составила 70° Гр на область опухоли.
Кроме того, пациенту настоятельно рекомендовали полностью отказаться от курения.
Пациент хорошо перенёс лечение, осложнений не было. Контрольная фиброларингоскопия показала полный регресс опухоли. Повторная биопсия не обнаружила опухолевые клетки.
Сейчас мужчина состоит на диспансерном учёте у лор-онколога.
Заключение
Этот клинический случай показывает эффективность совместной работы врачей разных специальностей. Особенно это важно для раннего выявления рака гортани. Кроме того, вовремя обнаружить поражение складкового отдела позволило раннее проявление клинических симптомов, в частности осиплость голоса.
Стоит отметить, что среди всех опухолей гортани наиболее благоприятно протекает злокачественный процесс, который располагается в складковом отделе, как это произошло у пациента: он характеризуется медленным ростом из-за малого количества лимфатических узлов и слаборазвитого кровообращения голосовых складок. Кроме того, такие опухоли редко метастазируют.
