Авторы
ЛОРстаж 10 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На приём пришёл 47-летний мужчина, которого беспокоила длительная боль в горле справа.
Жалобы
Пациент также жаловался:
- на ощущение инородного тела в горле;
- затруднение и неприятные ощущения при глотании крупных кусков пищи;
- периодическую боль, отдающую в правое ухо;
- увеличенный лимфоузел и плотное безболезненное образование на шее, которое постепенно увеличивалось.
Кроме того, за 2 месяца мужчина похудел на 4 кг.
Боль усиливалась при глотании горячей, твёрдой или острой пищи. Обезболивающие давали лишь временный эффект, а 2 курса антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) не принесли никакого результата.
Анамнез
Впервые дискомфорт при глотании появился около 2 месяцев назад. Через несколько недель присоединилась боль в правом ухе, после чего пациент обнаружил на шее увеличенный лимфоузел. Сначала врачи расценили это как обострение хронического тонзиллита, но антибиотики и местное лечение (промывание лакун миндалин, обработка антисептиками) не дали эффекта.
У мужчины нет хронических заболеваний, лекарства на постоянной основе не принимает. Не курит, алкоголь почти не употребляет. Раньше у него иногда болело горло, но пациент связывал это с простудами.
Ни у кого в семье не было онкологических заболеваний.
Обследование
На приёме мужчина чувствовал себя нормально. При осмотре горла наблюдалось асимметричное увеличение правой нёбной миндалины. В её верхней части виднелось плотное образование с изъязвлением, размером до 2,5 см, которое кровоточило при прикосновении. Язык подвижен, рот открывался свободно.
На шее справа прощупывался плотный, слабо болезненный лимфоузел размером до 3 см с ограниченной подвижностью ограничена. Уши в норме, поэтому боль в ухе расценили как отражённая от опухоли горла.
По результатам исследований:
- эндоскопия: образование правой нёбной миндалины, без распространения на гортань и носоглотку;
- компьютерная томография (КТ) шеи с контрастом: опухоль правой нёбной миндалины размером 28 × 22 мм и увеличенный глубокий лимфоузел II размером 32 мм (подозрение на метастаз), признаков прорастания опухоли в соседние органы и ткани не было;
- биопсия опухоли: неороговевающий плоскоклеточный рак;
- иммуногистохимическое исследование: блоковая экспрессия белка р16, т. е. новообразование вызвано вирусом папилломы человека (ВПЧ);
- пункционная биопсия шейного лимфоузла: распространение метастаз в лимфоузел;
- КТ органов грудной клетки и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ): в других органах метастаз не было.
Диагноз
ВПЧ-ассоциированный плоскоклеточный рак правой нёбной миндалины, р16-положительный, с метастазом в шейный лимфоузел справа (cT2N1M0).
Лечение
По результатам онкологического консилиума, было решено удалить опухоль через рот, а также иссечь лимфоузлы на шее справа.
При гистологическом исследовании края резекции были чистыми, т. е. в границах удалённой ткани опухолевых клеток не осталось. В одном из удалённых лимфоузлов подтверждён метастаз.
Послеоперационный период прошёл без осложнений. Мужчина проконсультировался со специалистом по восстановлению глотания и постепенно вернулся к нормальному питанию (через рот).
Учитывая размер поражённого лимфоузла, ему также провели послеоперационную лучевую терапию методом IMRT, который позволяет точно облучать нужную область, щадя здоровые ткани. Курс составил 30 сеансов (5 раз в неделю в течение 6 недель), суммарная доза — 60 Гр. Перед началом лучевой терапии пациент сделал санацию полости рта.
Во время лучевой терапии у него отмечался умеренный мукозит, сухость во рту и изменение вкусовых ощущений. Перерывов в лечении не потребовалось.
Через 12 недель после завершения терапии ПЭТ-КТ не нашла признаков остаточной опухоли и поражённых лимфоузлов.
На контрольном осмотре спустя 12 месяцев признаков рецидива не было. Боль в горле и ухе прошла, увеличенные лимфоузлы больше не определялись. Пациент вернулся к работе и привычной активности. Ему рекомендовали продолжать наблюдение у онколога и лора.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что длительная боль в горле с одной стороны и увеличенный лимфоузел на шее требуют обязательного исключения злокачественной опухоли ротоглотки с помощью эндоскопии и биопсии, в то время как повторные курсы антибиотиков могут задержать диагностику. Также принципиально важно выявить связь рака с ВПЧ. Это помогает подобрать правильную тактику лечения и оценить прогноз.
