Психогенное головокружение (ПППГ) - симптомы и лечение

Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ; Persistent postural-perceptual dizziness) — это расстройство нервной системы, которое сопровождается ощущением неустойчивости или невращательным головокружением, т. е. человек отмечает чувство «дурноты» и «лёгкости» в голове, при этом ощущения «вращения» нет. Обычно такое состояние появляется, когда человек находится в вертикальном положении (стоит, сидит, ходит). Диагноз ставят, если дискомфортные ощущения повторяются несколько раз в неделю на протяжении 3 месяцев ^[7].

Головокружение

Чувство неустойчивости и «дезориентации» может усиливаться, но, сосредоточившись, человеку удаётся выполнять необходимые движения (например, идти прямо) так, что окружающие не подозревают о проблеме. В положении лёжа головокружение уменьшается. Кроме того, оно не приводит к падениям и рвоте, как это бывает при остром вестибулярном синдроме на фоне инсульта или вестибулярного нейронита (воспаления вестибулярного нерва, который располагается во внутреннем ухе).

Однако, если своевременно не обратиться за помощью, человек старается меньше двигаться из-за страха падения. Он также начинает избегать визуально богатого окружения (например, торговых центров), поездок и работу за компьютером, так как это ухудшает состояние.

Термин «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» могут заменять следующими синонимами:

• хроническое субъективное головокружение;
• фобическое постуральное головокружение;
• функциональное головокружение;
• психогенное головокружение;
• синдром супермаркета;
• зрительное головокружение, визуально зависимое головокружение;
• пространственный и двигательный дискомфорт ^[7]

Психогенное головокружение — это устаревший термин, который отражает лишь те случаи, когда подобные симптомы возникают у людей с психическим заболеванием. У таких пациентов головокружение сопровождается вегетативным возбуждением (учащённым сердцебиением, потливостью, тошнотой, ощущением неминуемого обморока), повышенной тревогой и паникой, а также избеганием провокационных обстоятельств ^[6].

Более подходящий синоним ПППГ — функциональное головокружение. Под термином «функциональное» понимается нарушение работы органа или системы без изменений в структуре, как это бывает при психосоматических состояниях. Но, в отличие от психосоматики, при функциональных расстройствах всё-таки можно обнаружить нарушения в работе визуально здорового мозга, например с помощью ЭЭГ или ПЭТ. Поэтому «функциональные нарушения» и «психосоматические нарушения» не являются синонимам ^[10].

Если сравнить мозг с компьютером, функциональное нарушение выглядит так: с «железом» (микрочипами, платой и дисководом) всё хорошо — сбилась сама программа. Поэтому результаты обследования («железо») в норме, но компьютер работает плохо — отмечается нарушение функции.

Распространённость ПППГ

Согласно одному британскому исследованию, примерно 4 % от всех пациентов врачей общей практики (терапевтов, педиатров) страдают от длительного головокружения, с которым они не могли справиться самостоятельно. Примерно 2 % от всех вторичных обращений в неврологические отделения также вызваны головокружением, при этом половина из них относится к психогенным или функциональным. По данным другого исследования, ПППГ диагностируют у 15–20 % пациентов неврологических центров ^[13][16].

Среди взрослых такое расстройство чаще наблюдается в возрасте от 53 до 59 лет (женщины болеют вдвое чаще мужчин), среди детей — в 14 с половиной лет (девушки обращаются в 5 раз чаще, чем юноши) ^[19]. Вероятно, предрасположенность женского пола к ПППГ связана с особенностями обработки стресса, большей тревожностью и гормональных особенностями. Кроме того, женщины чаще страдают от мигрени, что является важным фактором риска развития ПППГ ^[21][22][23].

Причины развития ПППГ

Считается, что оно появляется, когда человек по той или иной причине неправильно осознаёт движения своего тела и его положение в пространстве ^[16].

Расстройство может развиваться как последствие лёгкой черепно-мозговой травмы (даже в случаях полного восстановления) и других вестибулярных нарушений, например вестибулярного нейронита, доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения, болезни Меньера, вестибулярной мигрени, инсульта и т. д.

К факторам риска также относят:

• психоэмоциональные нарушения (тревогу, панические атаки, депрессивные и соматоформные расстройства);
• хронический стресс и переутомление — усугубляют симптомы расстройства;
• нарушение зрения, патологию внутреннего уха, полинейропатию — заболевания, при которых мозг не может адекватно обработать информацию от вестибулярной, зрительной и чувствительной систем;
• длительно малоподвижный образ жизни или постельный режим — в некоторых случаях это приводит к тому, что в условиях быстро меняющейся окружающей среды (при скачках вверх-вниз, вставании и т. д.) рефлексы системы равновесия ослабевают, т. е. ПППГ развивается за счёт снижения вестибулярной адаптации;
• приём лекарственных препаратов — некоторые лекарства обладают побочным эффектом в виде головокружения и потери равновесия; связь между ПППГ и приёмом препарата можно заподозрить, если возникновение симптомов совпадает с началом лечения или увеличением дозы подозреваемого лекарства ^[4];
• женский пол;
• пожилой возраст;
• соматические заболевания (анемию, гипотиреоз, сахарный диабет и др.).

По некоторым данным, индивидуальные специфические факторы, способствующие развитию расстройства, находят более чем в 90 % случаев ^[17][13]. Однако, согласно другому исследованию, у 55 % пациентов не выявляют причины, которая могла бы спровоцировать развитие ПППГ ^[27].

Основные симптомы:

• постоянное ощущение неясности, неустойчивости, качания или «дрейфа» без явного вращения, причём дискомфорт усиливается при изменении положения тела, особенно при вставании или поворотах головы;
• нарушение пространственной ориентации, которое может сопровождаться ухудшением концентрации внимания и утомляемостью;
• вегетативные реакции (тошнота, учащённое сердцебиение, потливость, озноб, чувство жара и неминуемой потери сознания), а также эмоциональные нарушения (тревога, страх, паника, депрессия): такие нарушения отмечаются у 30–50 % пациентов, обратившихся к неврологу с головокружением ^[4].

Человек с ПППГ старается избегать потенциально «опасную» обстановку, при которой симптомы могут усиливаться:

• визуально богатой среды (например, супермаркеты с большим количеством стеллажей и ярких вывесок);
• сложных вестибулярных условий (эскалатора);
• фокусировку взгляда на близко расположенных объектах (во время чтения, работы на компьютере или телефоне).

Пациенты могут самостоятельно оценить своё состояние с помощью специальной шкалы — Dizziness Handicap Inventory (DHI) ^[12]. Она также помогает врачу быстрее подобрать правильное лечение.

Шкала оценки головокружения (DHI)

Шкала позволяет оценить три аспекта: P — физический (степень головокружения, связанную с изменением положения головы), Е — эмоциональный (переживания из-за головокружения) и F — функциональный (социальную адаптацию при головокружении). Ответ «Да» оценивался в 4 балла, «Иногда» — в 2 балла, «Нет» — в 0 баллов. Суммарный балл по DHI может составлять от 0 (нет головокружения) до 100 (максимально возможно выраженное головокружение), при этом значение в 30 баллов означает низкую вероятность ПППГ, а в 60 баллов и больше — высокую ^[13][24].

Первые симптомы ПППГ зависят от причины развития расстройства. Например, при острых вестибулярных синдромах (вестибулярном неврите) ПППГ возникает постепенно, по мере того, как причинная болезнь проходит и повреждённые структуры восстанавливаются. При этом не бывает «светлого промежутка», когда прекратилось острое головокружение и ещё не началось ПППГ, т. е. ярко выраженное вращательное головокружение сменяется «более лёгким» ощущением неустойчивости и повышенной чувствительностью к движению и визуально сложному окружению. Со временем это чувство становится практически постоянным.

Вестибулярный неврит

В таких случаях может быть полезен опросник ПППГ Ниигаты, который позволяет отследить трудности в повседневной жизни, связанные с головокружением ^[20].

Опросник ПППГ Ниигаты

Этот опросник помогает проанализировать влияние головокружения на 3 аспекта повседневной активности: вертикальное положение, ходьбу и зрительную стимуляцию. Он не только позволяет оценить тяжесть ПППГ, его также используют для диагностики этого состояния (чем выше балл, тем выше вероятность расстройства) ^[20].

За ориентацию в пространстве и поддержание равновесия отвечает вестибулярная система. Условно её разделяют на периферическую и центральную. Периферическая расположена во внутреннем ухе. Она воспринимает сигналы из внешнего мира и передаёт их в головной мозг, где происходит дальнейшая обработка информации.

Периферическая вестибулярная система включает:

• Полукружные каналы. Содержат волосковые клетки и эндолимфу. Когда человек вращает головой, эндолимфа также приходит в движение, вызывает реакцию волосковых клеток.
• Отолитовые органы (утрикулюс и саккулюс — овальный и круглый «мешочки»). Реагируют на линейное ускорение и силу тяжести за счёт перемещения отолитовых мембран с кристаллами карбоната кальция (отолитами).

Периферическая вестибулярная система

Центральная вестибулярная система включает:

• Вестибулярные ядра. Находятся в мозговом стволе. Они принимают и суммируют информацию от вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем (последняя отвечает за восприятие собственной позы и движений).
• Вестибуло-глазной рефлекс (ВГР). Поддерживает стабильность зрения при движении головы за счёт того, что глаза отклоняются в сторону, противоположную вращению.
• Вестибуло-спинальные пути. Регулируют мышечный тонус и движения, необходимые для поддержания осанки и равновесия, которое в свою очередь помогает организму адаптироваться к изменениям в положении тела и окружающей среде, поддерживая устойчивость и ориентацию ^[17].

Если функция какой-то из этих структур нарушается, возникает ПППГ.

Гипотезы развития ПППГ

Патогенез персистирующего постурально-перцептивного головокружения изучен не до конца, однако существует несколько гипотез, объясняющих механизмы развития этого состояния:

1. Сенсорная несогласованность. Может возникать, если в организме нарушается обработка и соединение информации от вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем. Это приводит к несоответствию между ожидаемой и фактической информацией от органов чувств, что вызывает ощущение головокружения и нестабильности.
2. Вестибулярная компенсация (развивается после острого вестибулярного нарушения, например нейронита или лабиринтита). Когда один из воспринимающих аппаратов повреждается, появляется существенная разница между потоком импульсов со здоровой и поражённой стороны. Организм подстраивается под эту ситуацию и выравнивает восприимчивость мозга к поступающим с обеих сторон импульсов. По мере восстановления импульсов с поражённой стороны становится больше, снова появляется разница и организм включает необходимые рефлексы. Эти перестройки происходят не мгновенно, поэтому до достижения компенсации человек испытывает дискомфорт: ощущение движения, вращения, тошноту и неустойчивость. При нарушении механизма выравнивания потока импульсов пациент может испытывать более неприятные ощущения, и длятся они дольше ^[25].
3. Психологические факторы. Тревожность и депрессия могут усугублять и поддерживать симптомы, затрудняя процесс восстановления, из-за чего расстройство становится хроническим.
4. Нейропластичность. Предполагается, что неправильная реорганизация нейронных сетей после вестибулярного нарушения может привести к хроническим изменениям в восприятии равновесия и постоянным симптомам головокружения.
5. Гиперактивность вестибулярной системы. Некоторые исследования указывают на возможное повышение активности вестибулярной системы у пациентов с ПППГ. Это может быть причиной повышенной чувствительности к движению и изменениям положения тела.
6. Функциональные изменения в мозге. Исследования показывают, что у пациентов с ПППГ могут быть функциональные изменения в различных областях мозга, включая те, которые участвуют в обработке вестибулярной информации и регуляции эмоций ^[13].

Передача нервных сигналов о повороте головы

Важно отметить, что ПППГ является сложным и многофакторным состоянием, т. е. эти механизмы могут взаимодействовать и усиливать друг друга, приводя к хроническому течению.

Персистирующее постурально-перцептивное головокружение определяют как функциональное вестибулярное расстройство. Отдельной классификации, посвящённой ПППГ, не существует, поэтому тяжесть симптомов часто оценивают на индивидуальной основе с помощью различных шкал и опросников.

Условно можно говорить о 2 фазах течения расстройства:

1. Начальная фаза. Может начаться после острого вестибулярного нарушения и длится до 3 месяцев (за это время поражённый орган или система постепенно восстанавливаются). Пациенты испытывают головокружение, которое обычно усиливается при движении, изменении положения тела, ходьбе или в сложных визуальных средах. На этом этапе может быть установлен диагноз «вероятное ПППГ», так как восстановление после причинной болезни ещё не завершилось (вместе с его окончанием головокружение может прекратиться). Правильное понимание пациентом причин головокружения, грамотная вестибулярная реабилитация и, при необходимости, адекватное медикаментозное лечение могут могут предотвратить хронизацию симптомов ПППГ, т. е. предупредить развитие ПППГ в целом.
2. Хроническая фаза. Симптомы сохраняются более 3 месяцев и не связаны с каким-либо видимым органическим поражением. Головокружение становится постоянным, но его интенсивность колеблется. Симптомы могут усиливаться в ситуациях, вызывающих тревогу, или при определённых движениях.

Также ПППГ классифицируют по тяжести симптомов: от лёгкого до тяжелого, при котором пациент не может заниматься даже повседневные делами ^[5].

Основные осложнения:

1. Психологические осложнения. Хроническое головокружение может привести к развитию тревожного расстройства, депрессии, панических атак и фобий, в том числе агорафобии (боязни открытого пространства) и специфической фобии, связанной с опасениями падения (базофобия).
2. Социальные и профессиональные осложнения. Человек с головокружением может испытывать серьёзные проблемы на работе. Он также начинает реже встречаться с другими людьми из-за страха общественных мест.
3. Физические осложнения. Постоянное ощущение головокружения приводит к снижению физической активности, из-за чего слабеют мышцы, нарушается координация и ухудшается общее физическое состояние.
4. Повышенный риск травм. Нестабильность и головокружение увеличивают риск падений и связанных с ними травм, особенно у пожилых пациентов.
5. Хроническая усталость. Постоянное напряжение, связанное с попытками контролировать симптомы головокружения, приводит к хронической усталости и истощению.
6. Проблемы со сном. Нарушения сна часто встречаются у пациентов с ПППГ, что может усугублять симптомы и влиять на общее самочувствие.
7. Медикаментозные осложнения. Самостоятельное длительное использование некоторых лекарственных препаратов для лечения симптомов может привести к побочным эффектам и зависимости.
8. Когнитивные нарушения. Повышенная бдительность при контроле равновесия и поддержании позы отнимает ресурсы мозга, необходимые для решения повседневных задач, из-за чего ухудшается внимание и пространственная ориентация ^{[1][4][7][13]}.

Эти осложнения могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, продолжительности заболевания и эффективности применяемых методов лечения и реабилитации.

В этом случае диагностика основывается на симптомах, так как специфических лабораторных или инструментальных исследований для ПППГ нет ^[1][7][13].

Учитывая разнообразие причин и факторов риска, полезно обратиться к специалисту, владеющему навыками отоневрологического осмотра, т. е. к неврологу, оториноларингологу или сурдологу с дополнительной специализацией по отоневрологии ^[14].

Для начала врач собирает анамнез (историю болезни). Важно, чтобы пациент в деталях рассказал ему о характере симптомов и их продолжительности, факторах, которые провоцируют или облегчают головокружение, а также о предшествующих вестибулярных нарушениях или стрессовых событиях, если они были ^[1][4][7].

Врач подозревает ПППГ при наличии следующих клинических критериев:

• ощущение головокружения, нестабильность или изменения в восприятии движений длятся более 3 месяцев;
• симптомы усиливаются при стоянии или ходьбе, а также в сложных визуальных или движущихся средах;
• тщательное медицинское обследование не находит других объяснений симптомов.

Далее врач проводит физикальное обследование, в ходе которого оценивает неврологический статус, проверяет вестибулярную функцию и баланс, а также исключает другие причины головокружения.

При неврологическом осмотре специалист проверяет, нет ли признаков постуральной неустойчивости (затруднений в удержании равновесия в определённой позе), нарушения глазодвигательных реакций, повреждения мозжечка и глубокой чувствительности.

Проверка вестибулярной функции оценивает точность быстрого перевода взгляда с предмета на предмет (тест саккад) и исключает нистагм (расфокусировка с помощью очков Френзеля, тест встряхивания головы, позиционные пробы МакКлюра — Пагнини и Дикса — Холлпайка).

Очки Френзеля

Для ПППГ характерно отсутствие нарушений в неврологическом статусе и при вестибулярных пробах ^[1].

По результатам осмотра также определяют наиболее вероятные причины головокружения и при необходимости подбирают дополнительные инструментальные обследования, чтобы определить тактику лечения. Например, врач может предложить пройти вестибулярные тесты (калорическое тестирование, вестибулярные миогенные потенциалы), видеонистагмографию, аудиометрию, а также МРТ, которая может быть полезна при ПППГ, вызванном нейродегенеративными заболеваниями.

Аудиометрия

Специалист также проводит психологическую оценку, чтобы выявить сопутствующие тревожные расстройства или депрессию, которые могут влиять на симптомы.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить другие причины головокружения, такие как болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, головокружение, вызванное приёмом лекарств, мигрень, а также психиатрические расстройства.

МРТ головного мозга помогает исключить структурные патологии головного мозга и внутреннего уха.

При лечении ПППГ используют комплексный подход, ориентированный на снижение симптомов и улучшение качества жизни пациента. Поэтому диагностику и лечение проводят сразу несколько специалистов. Обычно это основной лечащий врач, невролог, оториноларинголог и психиатр. Основным лечащим врачом может быть терапевт, кардиолог, эндокринолог или реабилитолог, т. е. тот, кто чаще осматривает пациента и ведёт его, адаптируя рекомендации других специалистов ^[1][3][13].

Основные направления терапии:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Может быть эффективной в уменьшении симптомов, особенно если они связаны с тревожностью или депрессией. Лечение направлено на изменение негативных мыслей и поведенческих реакций, которые могут поддерживать или усугублять головокружение.

Когнитивно-поведенческая терапия

• Вестибулярная реабилитация. Специально подобранные упражнения помогают уменьшить симптомы и улучшить устойчивость. Подбор упражнений индивидуален для каждого пациента. Например, пожилому человеку может оказаться полезным стояние с закрытыми глазами, а молодому — игра в теннис.
• Фармакотерапия. Её также используют для того, чтобы снизить симптомы, особенно при наличии сопутствующего тревожного расстройства или депрессии. В таких случаях назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Эффект этих препаратов развивается через 8–12 недель от начала приёма. Принимать их необходимо не менее года.
• Образовательные программы. Информирование пациентов о природе заболевания, его хроническом характере и методах самопомощи может способствовать лучшему преодолению симптомов.
• Изменение образа жизни. Регулярные физические упражнения, соблюдение режима сна и управление стрессом (медитация, дыхательные упражнения и т. д.) оказывают положительное влияние на течение ПППГ.
• Поддержка близких. Вовлечённые родственники и друзья могут помочь пациентам справиться с эмоциональными и психосоциальными аспектами хронического головокружения.

Дыхательные упражнения

Выбор конкретных методов лечения индивидуален и основан на клинической картине, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента.

Если грамотное лечение ПППГ началось вовремя, прогноз благоприятный ^[11][18]. Такие пациенты быстро возвращаются к обычной жизни ^[9]. Значительного регресса симптомов ПППГ удаётся достичь более чем 50 % больных в течение 3–6 месяцев ^[13].

Профилактика ПППГ

Чтобы снизить риск появления головокружения, необходимо поддерживать достаточный уровень двигательной активности, избегать стрессовых ситуаций, соблюдать гигиену сна, своевременно обращаться к специалисту при появлении признаков тревоги и депрессии и других болезней. Важно не заниматься самолечением и не оттягивать поход в больницу, чтобы не упустить «терапевтическое окно» (период, когда лечение и реабилитация наиболее эффективны). Например, при вестибулярном нейроните у пациента есть примерно 7 суток для начала лечения. Дальнейшая задержка может замедлить вестибулярную компенсацию, что приводит к развитию ПППГ ^[26].

Чтобы не допустить развитие расстройства от длительного приёма препаратов с соответствующими побочными эффектами, необходимо каждый год проверять слух и проходить вестибулометрию ^[8][15]. При необходимости врач подберёт другой препарат.