Авторы
ЛОРстаж 10 лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
Пациент 47 лет обратился к оториноларингологу с жалобами на прогрессирующее двустороннее затруднение носового дыхания и выраженное снижение обоняния. Пять лет назад мужчина перенёс эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах по поводу полипозного риносинусита. В течение последних двух лет симптомы постепенно возобновились.
Жалобы
Также мужчина жаловался на дыхание через рот, слизистые выделения из носа, стекание отделяемого по задней стенке глотки, ощущение давления в проекции околоносовых пазух, храп и ухудшение качества сна. Выраженность симптомов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) оценивал на 8 баллов из 10.
Результат опросника SNOT-22 (оценивает качество жизни при заболеваниях носа и околоносовых пазух) — 62 балла, что соответствовало значительному влиянию болезни на качество жизни.
Заложенность носа усиливалась во время респираторных инфекций, при контакте с пылью и резкими запахами. Применение сосудосуживающих препаратов давало кратковременный эффект.
На фоне интраназальных глюкокортикостероидов (гормональных препаратов для носа), которые были назначены после операции, ранее отмечалось улучшение, однако мужчина использовал их нерегулярно.
Анамнез
Около 7 лет назад пациенту диагностировали полипозный риносинусит. 5 лет назад из-за выраженной назальной обструкции (перекрытия носовых ходов) ему выполнили операцию. После неё носовое дыхание и обоняние восстановились, однако поддерживающую противовоспалительную терапию мужчина применял нерегулярно.
Через 3 года вновь появились заложенность носа и снижение обоняния. Симптомы постепенно прогрессировали. После обследования была рекомендована повторная эндоскопическая операция, от которой пациент отказался, так как опасался общей анестезии и рецидива полипов.
Аллергии на лекарства никогда не было. Бронхиальная астма ранее не диагностировалась. Непереносимости Ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов не отмечал. Курение отрицает. У родственников пациента не было полипозного риносинусита и бронхиальной астмы.
Обследование
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,6 °C. Кожа обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
При передней риноскопии(осмотре полости носа) слизистая оболочка полости носа отёчная. В обоих носовых ходах определялись гладкие бледно-серые полипозные образования. Отделяемое слизистое, без признаков гнойного воспаления. Пальпация и перкуссия (прощупывание и простукивание) в проекции околоносовых пазух безболезненны.
По данным видеоэндоскопии полости носа, определялся рецидив двустороннего полипозного процесса: справа полипы достигали нижнего края средней носовой раковины, слева распространялись ниже неё, частично перекрывая общий носовой ход. Суммарная оценка по Nasal Polyp Score (шкале оценки носовых полипов) — 5 из 8 баллов. Послеоперационные соустья околоносовых пазух были частично обтурированы (перекрыты) полипозной тканью. Гнойного отделяемого не выявлено.
Отоскопическая картина (состояние ушей) без патологических изменений. Слизистая оболочка ротоглотки спокойная. При аускультации (выслушивании) лёгких дыхание везикулярное (норма), хрипов нет.
При компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух выявлено двустороннее полипозное утолщение слизистой оболочки полости носа, решётчатого лабиринта, верхнечелюстных и лобных пазух. Соустья пазух частично блокированы. Уровней жидкости и признаков костной деструкции (разрушения кости) не обнаружено. Оценка распространённости изменений по шкале Lund–Mackay — 18 из 24 баллов.
При передней активной риноманометрии (оценке носового дыхания) зарегистрировано выраженное повышение сопротивления воздушному потоку с обеих сторон. Обонятельный тест подтвердил выраженную гипосмию (потерю обоняния): пациент правильно распознал 4 запаха из 12.
В общем анализе крови признаков системного воспаления не выявлено:
- лейкоциты — 6,8 × 10⁹/л;
- эозинофилы — 8 %;
- абсолютное количество эозинофилов — 0,54 × 10⁹/л;
- уровень общего иммуноглобулина E — 186 МЕ/мл;
- С-реактивный белок — 2,1 мг/л.
При спирометрии(исследовании функции внешнего дыхания) данных за бронхиальную обструкцию не получили:
- ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость лёгких) — 101 % от должного значения;
- ОФВ₁ (объём форсированного выдоха за первую секунду) — 96 %;
- проба с бронходилататором отрицательная.
По результатам гистологического исследования материала, удалённого во время предыдущей операции, определялся воспалительный полип с выраженной эозинофильной инфильтрацией. Признаков опухолевого процесса не было выявлено.
Диагноз
Хронический двусторонний полипозный риносинусит, рецидив после эндоскопического хирургического лечения. Выраженное нарушение носового дыхания и обоняния. Предположительно эозинофильный тип воспаления.
Лечение
Пациенту разъяснили хронический рецидивирующий характер заболевания, ожидаемые результаты и ограничения медикаментозной терапии, а также преимущества и возможные риски повторного хирургического лечения. После информированного отказа от операции выбрали консервативную тактику.
Назначили промывание полости носа изотоническим солевым раствором 2 раза в день. После промывания — интраназальный глюкокортикостероид (ГКС) по 2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день в течение 8 недель, затем по 2 дозы раз в день в качестве поддерживающей терапии. После исключения противопоказаний провели короткий 7-дневный курс системного ГКС.
Пациента обучили правильной технике промывания носа и применения назального спрея. Антибактериальные препараты не назначались, поскольку клинических и лабораторных признаков бактериального воспаления не было. Рекомендованы контрольные осмотры через 4 недели и 3 месяца.
Спустя 4 недели пациент отметил, что уменьшилась заложенность носа и количество слизистого отделяемого, улучшился сон и частично восстановилось обоняние. Выраженность симптомов по ВАШ снизилась с 8 до 4 баллов, показатель SNOT-22 — с 62 до 34 баллов.
При контрольной эндоскопии определялось уменьшение отёка слизистой оболочки и объёма полипозной ткани. Суммарный Nasal Polyp Score снизился с 5 до 3 баллов. Гнойного отделяемого не выявилось.
Через 3 месяца положительная динамика сохранялась. Пациент свободнее дышал через нос, перестал пользоваться сосудосуживающими препаратами, отметил улучшение сна и частичное восстановление способности различать запахи. При этом полипозная ткань сохранялась в области среднего носового хода с обеих сторон.
На фоне регулярной противовоспалительной терапии удалось добиться частичного клинического контроля заболевания: уменьшить назальную обструкцию, улучшить обоняние и качество сна. Полного регресса полипов не произошло, однако на момент контрольного осмотра пациент продолжал отказываться от повторной операции.
Мужчине рекомендовали длительно применять интраназальный ГКС, ежедневно промывать полость носа и наблюдаться у оториноларинголога. При ухудшении состояния, повторной потребности в системных ГКС или дальнейшем росте полипов показано повторное обсуждение хирургического лечения и направление в специализированный центр, чтобы оценить показания к биологической терапии.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что при отказе пациента от повторной операции есть возможность уменьшить симптомы рецидивирующего полипозного риносинусита. Регулярная местная противовоспалительная терапия позволила улучшить носовое дыхание, обоняние и качество жизни.
Вместе с тем сохранение полипозной ткани подтверждает, что консервативное лечение не всегда обеспечивает полный контроль распространённого процесса. Таким пациентам необходимы длительная поддерживающая терапия, объективная оценка динамики и периодическое повторное обсуждение доступных вариантов лечения.
