Перелом нижней челюсти — это нарушение целостности кости в одном или нескольких отделах.

Наиболее частой причиной возникновения перелома нижней челюсти является травматический фактор. В ряде случаев речь может идти о патологическом переломе из-за деструктивных процессов в костной ткани.^[1] К таким патологическим процессам относятся:

• кисты челюстей;
• остеомиелит (гнойное воспаление костных тканей);
• онкологический процесс.

Кисты челюстей в основной массе протекают бессимптомно, медленно, но верно разрешая костную ткань. Часто патологический перелом вызвают радикулярные (корневые) и фолликулярные кисты.^[2] Первые связаны с изменениями в периапикальных тканях одного или нескольких зубов, вторые являются результатом нарушения прорезывания зубов, чаще нижних зубов мудрости.

При онкологическом процессе нижняя челюсть может быть как первичным очагом, так и местом метастазирования посредством либо прорастания из близлежащих областей, либо распространением с током крови или лимфы.^[3] Патологический процесс распространяется до тех пор, пока не разрушит костную ткань нижней челюсти до той стадии, в которой обычное пережевывание пищи может перевести к перелому.

По собственным наблюдениям, считаю, что переломы нижней челюсти можно отнести к сезонным заболеваниям: пик частоты наступает с приходом весны, спад — ближе к зиме. Сезонность объясняется получением травмы в ходе драк, чаще уличных.

Обстоятельства возникновения перелома нижней челюсти многообразны.

Это процентное соотношение обстоятельств возникновения травм является усреднённым. В силу индустриализации отмечается рост автодорожных травм. Иногда пациенты скрывают реальную причину получения увечий, поэтому соотношение бытовых и криминальных травм на самом деле иное.

Симптомы переломов нижней челюсти очень условно можно разделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы

Зачастую пациент может не предъявлять никаких жалоб ввиду болевого шока, алкогольного/наркотического опьянения, либо находясь без сознания ввиду тяжести состояния.

Наиболее часто пациент жалуется на боли в области нижней челюсти на стороне повреждения. В ряде случаев также отмечает изменение конфигурации лица, онемение нижней губы, кровотечение в полости рта, ограничение открывания рта, невозможность сомкнуть челюсти в привычное положение.

Объективные симптомы:

• изменение конфигурации лица пациента;
• кровотечение из линии перелома;
• изменение контура нижней челюсти при пальпации;
• данные дополнительных методов диагностики (ортопантомограмма , КТ, МРТ).

В ходе стоматологического осмотра при помощи пальпации можно определить локализацию перелома. Для этого необходимо следовать контурам нижней челюсти с целью выявления костных ступенек. Также локализация определяется посредством давления на подбородок кистью: если линия перелома идёт в месте прохождения нижнего альвеолярного нерва, пациент отметит болезненность.

Также при пальпации можно определить степень смещения костных отломков, наличие подкожных гематом и воспалительного инфильтрата.

Сочетание переломов нижней и верхней челюсти по различным литературным данным составляет 6:1 или даже 9:1. Это обусловлено анатомическим строением кости, а также наличием так называемых слабых мест.

Так как нижняя челюсть имеет форму дуги, её слабые места расположены в наиболее изогнутых и тонких участках: основание и шейка мыщелкового отростка, угол челюсти и области подбородочного отверстия.^[4]

Существует четыре механизма травматического перелома нижней челюсти:

• перегиб;
• сдвиг;
• сжатие;
• разрыв.

Варианты перелома нижней челюсти вследствие перегиба:

• сила, приложенная в область подбородка, приводит к перелому в области одной или двух шеек мыщелкового отростка, иногда в подбородочном отделе;
• сила, приложенная на узком участке бокового отдела тела нижней челюсти, приводит к перелому в месте её приложения — области угла челюсти, тела и подбородочного отверстия;
• при воздействии на боковой отдел на узком участке нижней челюсти перелом произойдет в области основания мыщелкового отростка со стороны места приложенной силы (прямой), однако при большей площади соприкосновения пострадает основание мыщелкового отростка с противоположной стороны (непрямой). По такому же принципу возникают переломы нижней челюсти в других отделах.

Механизм сдвига возникает в тех случаях, когда сила приложена к участку кости без опоры. Этот участок сдвигается относительно участка нижней челюсти, имеющего опору. При воздействии силы в область подбородочного отдела или тела нижней челюсти перелом происходит в области ветви челюсти.

Механизм сжатия реализуется при направлении силы с противоположных сторон навстречу друг другу. Он часто встречается при травмах, полученных в результате автодорожных происшествий.

Механизм разрыва возникает при плотно сжатых челюстях, когда сила направлена на подбородочный отдел сверху вниз. В этом случае височная мышца, рефлекторно сокращаясь, отрывает венечный отросток от ветви нижней челюсти. Такое встречается редко. Венечный отросток чаще повреждается при травмах скуловой дуги, нежели описанном ранее примере.

В патогенезе патологического перелома нижней челюсти преобладает уменьшение прочности кости в связи с наличием деструктивных изменений из-за кистозного процесса (корневая/фолликулярная киста), обширного отторжения при остеомиелите и патологических изменений в связи с развитием онкологического процесса. В этом случае патологический перелом может быть спровоцирован пережёвыванием пищи или малейшим воздействием в области деструктивного процесса костной ткани нижней челюсти.

Классификация переломов нижней челюсти довольно обширная.

В зависимости от причины возникновения переломы бывают:

• травматическими — результат воздействия внешних факторов, силы которых превышают компенсаторные резервы зубочелюстной системы:

○ неогнестрельными;

○ огнестрельными;

• патологическими — результат деструкции костной ткани нижней челюсти.

По локализации переломы нижней челюсти можно разделить на:

• переломы тела челюсти:

○ с зубом в щели перелома;

○ без зуба в щели перелома;

• переломы ветви челюсти:

○ самой ветви;

○ венечного отростка;

○ мыщелкового отростка (основания или шейки).

По характеру перелома различают:

• перелом без смещения отломков — между фрагментами нижней челюсти возможен патологический дефект (расхождение, линия перелома), в то же время отломки сопоставляются удовлетворительно;
• переломы со смещением отломков — фрагменты кости утрачивают своё физиологическое положение и смещаются под действием каких-либо внутренних или внешних факторов (тяжесть большого отломка, тяга жевательной мускулатуры, направление и сила удара, смещение при движении);
• линейные переломы;
• оскольчатые переломы — встречаются не так часто, образуются при воздействии силы к относительно небольшому участку челюстной кости (например, при огнестрельном ранении, ударе молотком).

Отсутствие смещения отломков характерно для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность.

Оскольчатым переломам характерно наличие мелких осколков, которые смещены относительно больших фрагментов. Пациенты с такими переломами нуждаются в хирургическом лечении в связи с тем, что осколки могут препятствовать срастанию фрагментов и способствовать развитию осложнений в ходе реабилитации.

Классификация по МКБ-10:

• S02.60 Перелом нижней челюсти (закрытый);
• S02.61 Перелом нижней челюсти (открытый).

Перелом считается открытым, если он локализован в пределах зубного ряда, что объясняется особенностями прикрепления слизистой оболочки полости рта к костной ткани нижней челюсти.

Закрытый перелом располагается вне зубного ряда, может быть в области угла или ветви нижней челюсти.

• травматический остеомиелит;
• замедленная консолидация отломков;
• сращение отломков в неправильное положение;
• образование ложного сустава.^[5]

Травматический остеомиелит встречается наиболее часто. Причины его возникновения:

• позднее оказание медицинской помощи ввиду несвоевременного обращения пациента, недообследования или невыявления травмы при обращении пострадавшего;
• несвоевременное удаление зубов из линии перелома по показаниям — зубов с признаками перелома корня или коронковой части, а также зубов, не подлежащих лечению (разрушенные), с очагами инфекции, и мешающие правильному сопоставлению фрагментов;

• недостаточное сопоставление и скрепление фрагментов нижней челюсти;
• инфицирование линии перелома по причине отсутствием антибактериальной терапии, несоблюдения режима, неудовлетворительной гигиены полости рта;
• ухудшение трофики кости в области перелома при скелетировании костной ткани в ходе оперативного вмешательства;
• снижение иммунной реактивности пациента на фоне сопутствующих заболеваний (вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция).

Выделяют три стадии течения травматического остеомиелита: острая, подострая и хроническая.

Острая стадия развивается через 3-4 для после получения травмы. Характеризуется увеличением посттравматического отёка мягких тканей в области перелома, появлением неприятного запаха изо рта, повышением температуры тела и симптомами общей интоксикации организма. Заболевание развивается стремительно, образовуются периапикальные очаги, абсцессы и флегмоны. Лечение острой стадии травматического остеомиелита заключается во вскрытии абсцессов и флегмон, антибактериальной, симптоматической, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии и физиотерапии. Иммобилизация костных отломков является обязательной.

В ходе подострого периода погибшие участки костной ткани начинают ограничиваться он здоровой с образованием секвестров. При пальпации можно выявить утолщение нижней челюсти, нередко определяются свищевые ходы. Лечение сводится к предупреждению обострения воспалительного процесса, стимуляции иммунитета для ускорения формирования секвестральной капсулы (коробки), применению витаминотерапии и физиотерапии.

В хронической стадии выявляется утолщение нижней челюсти вследствие образования секвестров. Нередки свищевые ходы с гнойным отделяемым, через которые определяются подвижные шероховатые секвестры, которые можно определить рентгенологически. Лечение заключается в оперативном удалении секвестров, в случае нестабильности фрагментов проводится их закрепление.

Замедленная консолидация фрагментов отмечается при запаздывании сращения на 2-3 недели. Причин этому может быть несколько:

• неудовлетворительная фиксация нижней челюсти при переломе;
• сохранение смещения между фрагментами;
• ущемление мягких тканей между отломками;
• недостаточное клеточное питание;
• хронические заболевания пациента (диабет, вирусные заболевания).

Профилактика замедленного перелома нижней челюсти сводится к стимуляции защитных сил организма и восстановлению костной ткани.

Консолидация отломков в неправильное положение возникает при позднем обращении пациента или несвоевременном оказании медицинской помощи, нерациональном и не надёжном скреплении отломков, нарушении лечебного режима. Диагностировать неправильную консолидацию можно рентгенологически. Устранение производится оперативным методом посредством проведения рефрактуры, репозиции отломков и остеометаллосинтеза.

Диагностика пациентов с переломами нижней челюсти проводится с целью установления локализации, количества переломов, а также установления травм близлежащих тканей, сосудов и нервов.

Методы диагностики бывают основными и дополнительными (инструментальными).

Основные методы диагностики проводятся стандартным набором инструментов в приёмном покое, стоматологическом кабинете или перевязочной. Врач выясняет у пациента жалобы, узнаёт о перенесённых заболеваниях и проведённых ранее операциях. На этом этапе очень важно установить время получения травмы, так как давность играет большую роль в дальнейшей тактике лечения.

В ходе выяснения обстоятельств доктор узнаёт, была ли травма получена в бытовых условиях, на производстве либо в ходе драки и имеет ли она криминальный характер. В случае получения травм в ходе насильственных действий, врач обязан сообщить об инциденте в полицию. После чего с потерпевшим беседует сотрудник внутренних дел, выясняя подробности произошедшего. В связи с этим часто наблюдается сокрытие реальных причин получения травмы, и пациент выдумывает порой очень нелепые и неправдоподобные истории.

Иногда сбор жалоб и анамнеза затруднён или не возможен в связи с тяжёлым состоянием пациента, его алкогольным/наркотическим опьянением.

Клиническое исследование начинается с внешнего осмотра, выявляется посттравматическая отёчность, изменение цвета кожных покровов, наличие ссадин, гематом, кровотечений. Далее проводится пальпация, в ходе которой выявляется характер отёчности, исключается воспалительный инфильтрат, гематома, подкожная эмфизема. Пальпация нижней челюсти проводится симметрично, начиная с ветви нижней челюсти, заканчивается в подбородочном отделе. Наличие костной ступеньки указывает на перелом нижней челюсти. Также определяется степень подвижности фрагментов и направление их смещения.

При осмотре полости рта особое внимание уделяется слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти, выявление нарушений целостности и кровотечений. Определяется соотношение зубных рядов, смещение центральной линии нижней челюсти при открывании и закрывании полости рта. Ориентирами являются уздечки губ, линия между центральными резцами верхней и нижней челюсти.

Зачастую открывание полости рта при переломах челюсти ограничено. При покачивании нижней челюсти, опираясь на жевательные зубы и базальный край, можно определить степень патологической подвижности нижней челюсти и локализацию перелома.

Дополнительные методы диагностики:

• Рентгенограмма: проводится рентгенограмма черепа в прямой проекции с целью исключения переломов других отделов лица и рентгенограмма нижней челюсти в боковых проекциях, анализируется количество переломов, наличие или отсутствие смещения, диастаз (щель) и наличие зубов в линии перелома.
• Ортопантомограмма — более современный метод, функционал как у рентгенограммы. Проводится один развернутый снимок, есть возможность просмотра на экране монитора с применением различных программ.

• Компьютерная томография позволяет наиболее точно выявить переломы нижней челюсти, измерить расстояние смещения отломков, диастаза, установить размер и количество осколков, наличие инородных тел. С помощью определённых режимов настройки можно определить нарушение мягких тканей (мышц, сосудов, нервов) и наличие гематом.

• Оценка общего состояния организма — обследование органов и систем организма, выявление вирусных и хронических заболеваний. Для этого проводится физикальное обследование, цифровая рентгенограмма органов грудной клетки, ультразвуковое исследование, применяются лабораторные методы диагностики. При необходимости проводятся консультации смежных специалистов. Всё это помогает подобрать пациенту максимально эффективную терапию с учётом особенностей конкретного клинического случая.

При лечении пациентов с переломами нижней челюсти определяются следующие цели:

• проведение сопоставления и надёжной фиксации фрагментов нижней челюсти;
• создание наиболее приемлемых условий для сращения челюсти (режим, лекарственная и физиотерапия);
• профилактика осложнений.

Методы лечения переломов нижней челюсти можно разделись на медикаментозные, консервативные и хирургические.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозной терапии — снижение болей и посттравматического отёка мягких тканей, профилактика осложнений, скорейшее заживление костной раны.

Для реализации целей применяется антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая (противоаллергическая) терапия, а также физиотерапия, витаминотерапия и препараты кальция.

Консервативное лечение

Наиболее частыми методами консервативной иммобилизации отломков является использование шины Тигерштедта и шины Васильева.

Шина Тигерштедта изобретена зубным врачом русской армии С.С. Тигерштедтом во времена первой мировой войны (в 1915 году). Её виды:

• гладкая шина-скоба;
• шина с распорочным изгибом;
• двухчелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной тягой.

Шина с зацепными петлями широко применяется и в наши дни. Она является индивидуальной, изготавливается из алюминиевой проволоки диаметром 1,8-2,0 мм. Фиксируется на зубные ряды верхней и нижней челюсти бронзово-алюминиевой проволокой диаметром 0,5-0,6 мм или проволокой из нержавеющей стали диаметром 0,4-0,5 мм. Для межчелюстной фиксации используются межчелюстные резиновые тяги.

Шина Васильева — стандартная ленточная шина, изготовленная из нержавеющей стали толщиной 0,26-0,28 мм с зацепными тягами. Для фиксации на зубные ряды используется проволока, как и для фиксации шины Тигерштедта. Для межчелюстной фиксации также используются резиновые тяги.

Хирургическое лечение

Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти в настоящее время находят всё большее применение.^[6]

Показания к операции:

• невозможность применения консервативных методов иммобилизации (беззубая челюсть, большое число отсутствующих зубов, подвижные или разрушенные зубы);
• сохранение смещения отломков после иммобилизации межчелюстными шинами;
• патологические переломы;
• оскольчатые переломы, требующие ревизии костной раны;
• попадание мягких тканей в щель перелома, препятствующее удовлетворительному сопоставлению фрагментов;
• переломы с нарушением целостности кожных покровов;
• неконсолидированные переломы (с замедленными сроками сращения или образованием "ложных суставов");
• переломы мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом или подвывихом головки височно-нижнечелюстного сустава;
• особенности психики пациента.

Виды доступов: наружный (зачелюстной, подчелюстной) и внутриротовой.

Наружный доступ характеризуется обширной визуализацией операционного поля и широкой отслойкой мышечной ткани. Данный метод опасен пересечением ветвей лицевого нерва и формированием послеоперационных рубцов.

Внутриротовой доступ, обладая рядом очевидных преимуществ, имеет и недостатки:

• требует от хирурга определённых навыков;
• необходим набор инструментов, в том числе и эндовидеохирургическая поддержка;
• недостаточная визуализация операционного поля затрудняет точное сопоставление фрагментов перелома.^[7]

В настоящее время используются следующие виды материалов для соединения костных отломков:

• Спица Киршнера — проводится внутрикостное введение спицы в оба фрагмента с последующим удалением после полного сращения перелома.

• Скобы из металла с эффектом памяти формы — сделаны из никелид-титана, лёгко деформируются при охлаждении жидким азотом, возвращаются в первоначальную форму при температуре человеческого тела. Данный метод обеспечивает удовлетворительное сопоставление и компрессию.
• Миниплаты из титана — имеют различную геометрию, фиксируются шурупами, прочно соединяя отломки. После полной консолидации они обычно не удаляются.

• Миниплаты из биодеградируемых материалов — фиксация отломков с их помощью приобретает широкое применение. Особенностью этих материалов является способность полностью разлагаться в течение времени с образованием нетоксичных соединений, которые выводятся организмом естественных путём.^[8]

При своевременном обращении пациента за медицинской помощью, проведении комплексной диагностики и правильной тактике лечения пациента прогноз течения заболевания благоприятный.

При описании профилактики переломов нижней челюсти можно столкнуться с трудностями. Например, как исключить возникновение перелома нижней челюсти криминального происхождения? Безусловно, стоит отказаться от прогулок в тёмное время суток, избегать конфликтных ситуаций и так далее, однако всё это теория, которая, как известно, имеет с практикой мало общего.

Советы по профилактике возникновения других видов травм:

• профилактика профессиональных травм в основном сводится к соблюдению правил техники безопасности;
• профилактика автодорожных травм — это проведение своевременного технического обслуживания автомобиля и соблюдение правил техники безопасности на дорогах;
• профилактика бытовых травм заключается в соблюдении правил техники безопасности и ведении здорового образа жизни.

Все эти мероприятия очень условны и позволяют лишь снизить риск получения травмы.

Профилактикой патологических переломов является предупреждение распространения деструктивных изменений:

• лечение или удаление поражённых зубов;
• периодическое проведение рентгенограмм нижней челюсти с целью выявления хронических очагов инфекции, которые в ходе стоматологического осмотра выявить порой невозможно.

Профилактика осложнений переломов нижней челюсти заключается в своевременном обращении пациента за медицинской помощью, полноценной диагностике, комплексном лечении, создании оптимальных условий для реабилитации. Также необходимо соблюдение пациентом режима, полый приём терапии, следование рекомендациям лечащего врача.