Парапроктит хронический

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки, анальная фистула) — это длительно существующий воспалительный процесс, представленный свищевым ходом, идущим в параректальной клетчатке, открывающимся в просвет прямой кишки наружным свищевым отверстием (чаще всего представлено анальной криптой) и внутренним свищевым отверстием (на кожных покровах промежности, перианальной области, на ягодицах или во влагалище у женщин).[1][8]

Возможных причин заболевания несколько. Чаще всего (в 95% случаев) — это проявление ранее перенесённого острого парапроктита с формированием свищевого хода. Реже встречаются свищи другой этиологии: послеоперационные, посттравматические.

Очень просто понять причину заболевания, если вспомнить, как на коже воспаляются потовые железы или волосяные фолликулы. В слизистые желёзки, находящиеся в анальной крипте, проникает инфекция из каловых масс и вызывает воспаление. И, конечно же, нельзя забывать о неблагоприятных факторах "травмирующих" анальный канал — твердый стул, запор, воспаления слизистой прямой кишки, "ленивый кишечник". Также к формированию свища могут приводить трещины анального канала, хронические неспецифические заболевания толстой кишки.[2][5]

Симптомы заболевания

Пациенты чаще всего жалуются на:

  • слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия, появляющиеся постоянно или периодами;
  • боли в области анального канала;
  • выраженный дискомфорт, ухудшение качества жизни из-за необходимости постоянного ухода за кожными покровами промежности, ношения "прокладок".

Повышение температуры тела, выраженные боли в анальном канале свидетельствуют об остром воспалении в параректальной клетчатке — сигал неблагополучия, требующий консультации специалиста — врача колопроктолога.

Патогенез

Чаще всего патогенетическая картина формирования хронического парапроктита состоит из двух этапов.

На первом этапе в результате попадания микрофлоры (стафилококка, грамотрицательных и грамположительных палочек) через воспалённую или травмированную анальную крипту в параректальной клетчатке возникает острый парапроктит. Реже инфицирование происходит из-за специфических возбудителей туберкулеза, сифилиса, актиномикоза.

Во время воспалительного процесса в анальной железе происходит перекрытие её протока, а также образование в межсфинктерном пространстве абсцесса, прорывающегося в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путём.

На развитие парапроктита может влиять травмирование слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, которые содержатся в кале, а также геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

На втором этапе формируется свищевой ход. Иммунная система пациента пытается ограничить очаг воспаления, стенки гнойника уплотняются за счёт фиброцитов, создавая барьер для распространения инфекции по параректальной клетчатке. При "полном" свище в анальной крипте формируется внутреннее свищевое отверстие, на кожных покровах перианальной области — наружное свищевое отверстие. При неполном свище имеется только одно отверстие. Через него удаляются гнойные выделения.

Парапроктит также может быть вторичным — при распространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).

Классификация и стадии развития заболевания

В настоящее время в мире специалистами используется множество различных классификаций параректальных свищей. Зарубежными проктологами чаще всего применяется классификация, предложенная Парксом, Хардкастлом и Гордоном (Parks A.G., Stitz R.W.) в 1978 году. В ней выделяются межсфинктерные (45%), транссфинктерные (30%), супрасфинктерные (5%) и экстрасфинктерные (2%) параректальные свищи.

В России используется классификация, отражающая расположение свищевого хода к волокнам сфинктера:

  1. интрасфинктерные (подкожно-подслизистые) — 35%,
  2. трассфинктерные — 45%, экстрасфинктерные — 20% (Аминев А.М. и др. 1975).

Также все параректальные свищи подразделяются на полные (имеется внутреннее и наружнее свищевое отверстие) и неполные (есть внутреннее свищевое отверстие, но нет наружного).[3][7]

Течение заболевания чаще всего волнообразное. При закупорке свищевого отверстия гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью возникает обострение, могут формироваться новые ходы, затёки.

Разобраться во всех тонкостях, стадия развития заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения может только специалист — колопроктолог.

Осложнения

Само по себе наличие в организме хронического воспалительного процесса, свищевого хода, особенно с инфильтратами и гнойными затёками, выделения гноя через свищевые отверстия, приводит к значительному ухудшению не только качества жизни, но и общего состояния пациента, проявляющегося снижением работоспособности, общей слабостью, подъёмами температуры тела, ознобами, наблюдается астенизация (истощение организма), страдает психика.

Длительно существующий воспалительный процесс в параректальной клетчатке и сфинктере прямой кишки может вызывать и тяжёлые местные изменения: деформировать анальный канал и промежность, нарушать герметичность запирательного аппарата анального прохода, а также вызывать рубцовые процессы, вплоть до рубцовой стриктуры (сужения) анального канала. В ряде случаев описаны явления озлокачествления свища, чаще в сроки более 5 лет.[4][10][11]

Диагностика

В большинстве случаев пациенты, сами обращаясь к врачу, указывают на характерные жалобы: наличие гнойных выделений, сукровицы из наружного свищевого отверстия или из заднего прохода, подъёмы температуры тела, боли в области промежности, гиперемию (переполнение кровью) кожных покровов. Также указывают, что из-за постоянных выделений вынуждены носить прокладки, делать частые обмывания. Выделения вызывают раздражение кожных покровов, зуд. Характерен и анамнез заболевания: хроническое течение, периоды обострений и ремиссий, наличие ранее острого парапроктита (вскрывшегося самостоятельно или прооперированного).

При наружном осмотре специалист обращает внимание на общее состояние пациента (похудание, бледность, повышенная лабильность). Также может увидеть на кожных покровах промежности свищевое отверстие с выделением из него гноя (при полном свище); при неполном свище гной может выделяться из анального канала. Данные о количестве, характере и частоте выделений могут помочь дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями (актиномикоз, болезнь Крона, тератоидные образования), предположить существование дополнительных полостей, затёков, свищевых ходов. Также оценивается состояние тонуса сфинктера анального канала, функционирование кишечника (запоры, поносы, кровотечения, изменения формы и характера каловых масс).

Самым первым и важным методом исследования по настоящее время остается пальцевое ректальное исследование. Пальпаторно определяется расположение воспалительного инфильтрата, внутреннего свищевого отверстия, его размеры, степень рубцовых изменений стенки прямой кишки, анального канала и параректальной клетчатки. С помощью этого метода исследования можно оценить тонус сфинктера анального канала в покое и при волевом усилии, выявить сопутствующие заболевания анального канала и прямой кишки.

С использованием пуговчатого зонда специалист может уточнить направление, ветвление и глубину залегания в волокнах сфинктера свищевого хода, а также выявить гнойные полости и наличие внутреннего свищевого отверстия. В дополнение может проводиться проба с красителем для лучшей визуализации поражённой анальной крипты, определения сложности свища и внутреннего свищевого отверстия. Далее выполняют аноскопию или ректороманоскопию для визуального осмотра под освещением состояния слизистой оболочки прямой кишки, анального канала.

ректороманоскопия

При сложных свищах дополнительно применяются такие специализированные методы диагностики как:

  1. фистулография — рентгенологическое исследование свищевого хода с введенеем в его просвет специального контраста;
  2. эндоректальная и трансперианальная ультрасонография — ультразвуковое исследование, позволяющее оценить расположение свищевого хода, уточнить наличие внутреннего свищевого отверстия, затёков, карманов, выявить дополнительные свищевые ходы;
  3. сфинктерометрия — исследование "силы" сфинктера прямой кишки, его функциональной способности;
  4. компьютерная или магнитно-резонансная томография малого таза и промежности.[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]

Лечение

Любой специалист-колопроктолог при вопросе пациента о тактике лечения хронического парапроктита скажет: "Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический метод". И есть только одно "НО", одно противопоказание к радикальной операции — тяжёлые жизнеугрожающие заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации (неспособность организма к самоизлечению). Если врачам удаётся добиться компенсации, то операцию можно и нужно выполнять.

В современной медицине парапроктит лечат проктологи, которые работают в хирургических стационарах и амбулаториях. Большинство "простых" свищей можно вылечить под местным обезболиванием, не укладывая пациента в больницу — это общемировая практика, но для "сложных" свищей требуется госпитализация и сложная, иногда пластическая, операция под наркозом. Эти операции выполняют опытные проктологи, так как существует вероятность рецидива (повтора) заболевания, иногда частичного недержания кала или газов, возможно сужение анального канала.

Наиболее широко используются следующие виды операций при параректальных свищах: рассечение свища в просвет кишки, иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля), иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков, проведением лигатуры (перевязки с помощью нитей).

К современным высокотехнологичным инновационным оперативным вмешательствам "сложных" параректальных свищей относят:

1.Иссечение свища в просвет прямой кишки с перемещением слизистой оболочки, или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия — методика относится к сфинктеросохраняющим операциям и предусматривает на первом этапе иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия, на втором — выделение из "здоровых" тканей "заплаты" для закрытия внутреннего свищевого отверстия и подшивания её к коже. Эффективность — 44-87%.

2. Очень популярной в последнее время стал метод лечения LIFT перевязка и пересечение части свищевого хода в межсфинктерном пространстве. Она также является сфинктеросохраняющей и по данным исследований эффективность составляет 57-94%.

3. Иссечение свища с проведением лигатуры — малоинвазивный, сфинктеросохраняющий метод. Имеет 2 разновидности:

  • первая используется при наличии острого или обострения хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища. Вводится "дренирующая" лигатура через наружное и внутреннее свищевые отверстия, происходит дренирование, уменьшение воспалительных изменений и формирование прямого свищевого хода в сроки 6-8 недель, далее вторым этапом удаляется более "простой" свищевой ход (без выраженного воспаления, наличие затёков, карманов, со сформированной фиброзной капсулой), который можно удалить и с использованием малоинвазивных вмешательств (в том числе и лазерных технологий: смотри раздел Filac технологии в лечения параректальных свищей).
  • вторая — проводится "затягивающаяся" лигатура (чаще всего латексная или шёлковая), которая постепенно, медленно пересекает свищевой ход.

4. Лазерные технологии лечения параректальных свищей (Filac технологии). Проктологи всего мира ведут поиски безоперационных методов лечения парапроктита, и при лечении некоторых форм свищей достигнуты уже серьёзные успехи. Так, при свищах, имеющих прямой ход, можно использовать лазерную технологию. После бужирования (расширения просвета) в свищ проводится лазерный световод, и пучок лазерной энергии сжигает свищ изнутри. Иногда такая процедура требует повторного проведения. Гарантий на полное выздоровление чуть меньше, однако нет необходимости отказываться от работы, отсутствуют боли и раны, ни в одном случае не зарегистрировано нарушения функции держания сфинктера. Эффективность — до 71,4% наблюдений.

5. Лечение свища с введением в свищевой ход фибринового клея — методика заключается в предварительной "чистке" или максимальном удалении гнойно-некротических тканей с помощью специальной щёточки или ложечки Фолькмана, с последующим введением в свищевой ход фибринового клея. Преимущества метода: хотя процент эффективности метода невысокий (от 10% до 67%), но простая техника вмешательства, малая инвазивность, отсутствие повреждения мышечных структур, возможность повторения процедуры, можно рекомендовать данный метод в качестве первичной процедуры.

6. Лечение свища с использованием герметизирующих тампонов. Первый этап такой же — "чистка" свищевого хода. Вторым этапом в свищевой ход вводят специальный герметизирующий тампон с целью закупорки внутреннего свищевого отверстия и облитерации свища. Эффективность — от 50% до 83% наблюдений. Преимущества те же, что и у метода с использованием фибринового клея.[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]

Прогноз. Профилактика

Вовремя начатое, специализированное лечение "простых" (подкожно-подслизистых, не высоких транссфинктерных, "одноходовых") свищей приводит к хорошим результатам: безрецидивному течению без осложнений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, свищах "высоких" уровней шансы на быстрое и успешное излечение уменьшаются. Методик и технологий лечения хронического парапроктита довольно много. Только специалист-проктолог поможет определиться с оптимальным методом лечения в зависимости от тяжести и стадии процесса.

Список литературы

  • 1. Богормистров И.С. Лечение свищей прямой кишки с применением биопластического материала. Дис. … канд. мед. наук: 14.01.17/ Богормистров Илья Сергеевич – М., 2016. – 128 с.
  • 2. Васильев С.В. Опыт лечения больных с транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки Методом перевязки свищевого хода в межсфинктерном пространстве (lift) / С.В. Васильев, Д.Е. Попов, А.И. Недозимованый, Р.Г. Соркин // Колопроктология. – 2016. – №3. – С.21.
  • 3. Каторкин С.Е. Новый способ оперативного вмешательства при лечении больных со сложными параректальными свищами / С.Е. Каторкин, А.Н. Разин, А.В. Журавлев, М.С. Тулупов // Колопроктология. – 2016. – № 3. – С.29.
  • 4. Костарев И.В. Результаты лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки методом переведения свищевого хода в межсфинктерное пространство / И.В. Костарев, А.Ю. Титов, А.А. Мудров, И.С. Аносов // Анналы хирургии. – 2016. – № 6. – С. 391 – 395.
  • 5. Костарев И.В. Лечение свищей прямой кишки перемещенным лоскутом: устаревший подход или современный метод? (систематический обзор литературы) / И.В. Костарев, Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов // Колопроктология. – 2016. – № 1 (55). – С. 6 – 16.
  • 6. Титов А.Ю. Опыт видеоассистируемых операций с ушиванием внутреннего свищевого отверстия при хирургическом лечении экстрасфинктерных и высоких транссфинктерных свищей прямой кишки / А.Ю. Титов, И.В. Костарев, О.Ю. Фоменко, А.А. Мудров // Колопроктология. – 2015. – № 3. – С.73 – 80.
  • 7. Чеканов М.Н. Лигирование свищей прямой кишки в межсфинктерном слое: первые результаты / М.Н.Чеканов, А.М.Чеканов, И.Г.Вернер // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2012. – №4 (22). – С.81 – 83.
  • 8. Хитарьян А.Г. Лечение сложных форм свищей прямой кишки с использованием модифицированной FILAC технологии // Хитарьян А.Г., Ковалев С.А., Кислов Н.В., Ромодан Н.В., Алибеков А.З., Орехов А.А.// Таврический медико-биологический вестник, Симферополь, т. 19, №4, 2016. - С. 95-105.
  • 10. Alasari, S. Overview of anal fistula and systematic review of ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) / S. Alasari, N.K. Kim // Tech. Coloproctol. – 2014. – № 18 (1). – Р. 13 – 22.
  • 11. Cadeddu, F. Complex anal fistula remains a challenge for colorectal surgeon / F.Cadeddu, F.Salis, G.Lisi, I.Ciangola, G.Milito // Int. J. Colorectal Dis. – 2015. – № 30 (5). – Р. 595 – 603.
  • 12. Hong, K.D. Ligation of interspincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis / K.D. Hong, S. Kang, S. Kalaskar, S.D. Wexner // Tech Coloproctol. – 2014. – №18. – Р. 685 – 691.

Содержание