Авторы
Проктолог (колопроктолог)стаж 18 леткандидат наук
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
За консультацией в хирургическое отделение обратилась 54-летняя женщина.
Жалобы
По рекомендации онкологического консилиума, женщину с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки (С20) госпитализировали для удаления прямой кишки.
До выявления опухоли она обращалась в больницу из-за крови в стуле и потери веса. Выраженность жалоб ни от чего не зависела.
Анамнез
Впервые кровяные примеси в кале женщина заметила в январе 2020 года, но к врачу обратилась только летом.
30 июня пациентке провели колоноскопию прямой кишки, которая выявила бугристое, местами плотное и рыхлое образование, которое кровоточило в месте соприкосновения. Гистологическое исследование ткани показало, что это аденокарцинома прямой кишки (G2) с большим количеством опухолевых клеток и фокусами плоскоклеточного эпителия.
По данным МРТ малого таза, дальний край 9-сантиметровой опухоли находился в 3 см от края анального канала. Новообразование распространилось за мезоректальную фасцию и в кровеносные сосуды.
Онкологический консилиум назначил женщине лучевую терапию, в процессе которой врач наблюдал за опухолью, чтобы в последующем решить вопрос об операции. Пациентке провели курс предоперационной дистанционной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами (25 фракций).
После повторного онкологического консилиума пациентке рекомендовали удалить лимфоузлы и прямую кишку вместе со сфинктером.
Пациентка болеет хроническим аутоиммунным тиреоидитом, при котором у неё вырабатывается слишком много тиреоидных гормонов. Ранее принимала Мерказолил, но в последний год отказалась от него. Гормоны щитовидной железы в норме.
На фоне химиотерапии стала отмечать склонность к тахикардии, при которой частота сердечных сокращений могла превысить 95 раз в минуту, и нестабильность артериального давления: периодическое оно повышалось до 170/90 мм рт. ст. и снижалось до 80/53 мм рт. ст.
Обследование
Женщина находилась в нормальном состоянии и ясном сознании. Была активна, спала и питалась хорошо. Тело развито пропорционально, без выраженного подкожно-жирового слоя.
Тип дыхания смешанный, через нос дышала свободно, частота дыхательных движений — 16 раз в минуту. Прощупывание грудной клетки безболезненное. Дыхание равномерное с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 70 ударов в минуту, артериальное давление — 120/80 мм рт. ст.
При ректальном осмотре:
- нижний край опухоли находился в 3 см от ануса;
- просвет кишки сужен;
- опухоль при касании кровоточила и смещалась;
- верхний край опухоли ощупать не удалось.
После осмотра на перчатке остался кал обычного цвета с примесью крови.
Контрольная МРТ малого таза через 6 и 12 недель после химиолучевой терапии показала уменьшение опухоли до 7 см, при этом её край находился в 2 см от края анального канала.
5 ноября женщине провели мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, которая обнаружила сетчатое разрастание соединительной ткани в нижних долях лёгких и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Диагноз
12-я неделя после химиолучевой терапии рака на фоне радиомодификатора (Капецитабин по 1650 мг).
Лечение
Женщине удалили прямую кишку и сформировали терминальную (концевую) колостому.
Ранний послеоперационный период прошёл гладко. Больная получила антисекреторную, анальгетическую и антитромботическую терапию. Ей провели профилактику тромбоэмболии и гнойно-септических осложнений.
Колостома функционировала со вторых суток после операции. На четвёртый день пациентке удалили страховочные дренажи. Рана промежности зажила без нагноения под первичными швами.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что при лечении рака важна совместная работа врачей разных профилей и преемственность специалистов. Каждый пациент со злокачественной опухолью требует индивидуального подхода и оценки рисков и возможностей хирургической операции.
