Обвитие пуповиной - симптомы и лечение

Обвитие пуповиной (Entanglement umbilical cord) — это состояние плода во время внутриутробного развития или родов, когда пуповина обвивается вокруг любой его части тела: шеи, туловища, рук или ног. Обвитие относится к патологиям пуповины ^[2].

Обвитие пуповиной шеи плода

Пуповина (пупочный канатик; канатик жизни) — это шнуровидное образование, которое соединяет пупочную область плода с плацентой (детским местом) и состоит из сосудов, несущих кровь от плода к плаценте и обратно. Пуповина анатомически входит в состав последа (того, что рождается после младенца).

Патологии пуповины встречаются с частотой от 15 до 38 % ^[1]. В результате научных исследований чётких данных о причинах таких аномалий нет.

Факторы риска обвития пуповиной:

• Длинная пуповина (более 70 см).
• Прямая (неизвилистая) пуповина ^[1].
• Аномалия пуповины при предыдущей беременности.
• Любое повреждающее воздействие на организм матери в 1-м триместре настоящей беременности во время формирования будущей плаценты и пуповины. К ним относятся: курение, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и др. Известно, что образование будущей плаценты и пуповины происходит на сроке 6–9 гестационных недель беременности. Недели гестации (или акушерский срок) считают с первого дня последней менструации, после которой наступила беременность.
• Чрезмерная физическая активность (труд, связанный с телесными нагрузками и вынужденным вертикальным положением тела).
• Акушерский статус: многоводие (более чем 1,5 л околоплодных вод), маловодие, задержка роста (так как сопровождается относительным многоводием), положение и предлежание плода ^[1][12].
• Многоплодная беременность (обвитие возникает у каждого 4-го плода ) ^[7].

Установлена связь аномалий пуповины с повышением частоты хромосомных патологий и врождённых пороков развития у плода ^[2]. Причинно-следственной связи между ними нет, они просто часто сочетаются. Врачи ультразвуковой диагностики (УЗИ), когда диагностируют патологии пуповины, начинают более тщательно искать возможные врождённые пороки развития у плода.

Симптомов во время беременности, которые бы указывали на обвитие пуповиной, не существует: женщина не испытывает какого-либо дискомфорта или боли. Достоверных признаков, что меняется поведение плода, тоже нет. Самостоятельно обнаружить обвитие пуповиной невозможно. Выявляют патологию во время беременности только при помощи УЗИ ^[1].

При обвитии пуповина укорачивается, что оказывает влияние на состояние плода в родах и на их течение. Можно диагностировать обвитие во время родов и контролировать работу сердца ребёнка, выслушивая его сердечный ритм стетоскопом или проводя кардиотокографию (КТГ) ^[2]. С помощью этих двух исследований врач может слышать, как меняется сердцебиение малыша.

Ребёнок развивается в матке, а именно в околоплодном пузыре, заполненном околоплодными водами. Их количество к концу беременности достигает объёма от 500 мл до 1,5 л. В них двигается плод, а пуповина свободно перемещается вместе с ним. Во время внутриутробного роста естественные движения необходимы малышу для нормального развития, поэтому его положение и положение пуповины в матке меняется ^[9].

В норме пуповина представляет собой винтообразный, скрученный слева направо канатик, внутри которого расположены три сосуда: одна вена и две артерии. Число витков пупочного канатика зависит от его длины и может разниться от 10 до 25 ^[8].

Строение пуповины

Сосуды пуповины окружены веществом, которое называют вартоновым студнем. Оно играет важную роль: обеспечивает упругость пупочного канатика, предохраняет пуповину от сдавления, осуществляет обмен веществ между кровью плода и околоплодной жидкостью ^[4]. Диаметр сосудов пуповины постоянен, меняется только толщина вартонова студня.

Зачаток пуповины формируется на 2-й неделе развития эмбриона (15-17-й день) и растёт в длину вместе с плодом: более интенсивно в период с 20-й до 27-й недели беременности, а затем темпы её роста снижаются ^[6]. Широко известно точное высказывание Леонардо Да Винчи: «Длина пуповины должна соответствовать длине плода при конкретном сроке беременности» ^[1].

В зависимости от длины на 38–42-й неделе беременности пуповина бывает:

• нормальной: 40–70 см;
• длинной: более 70 см;
• короткой: менее 40 см.

Длинная пуповина отмечается в 7,7 % родов, а пуповина более 80 см — в 3,7 %. Известна максимальная длина пуповины — 3 метра ^[2].

В зависимости от диаметра (толщины) пуповина бывает:

• нормальной: 13–20 мм;
• толстой: более 20 мм;
• тощей: менее 13 мм.

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) обвитие пуповины относится к коду О69.1 как осложнение родов из-за её патологического состояния.

В зависимости от той части тела плода, вокруг которой произошло обвитие, выделяют:

• обвитие шеи;
• обвитие туловища, рук и ног.

По типу обвития выделяют:

• Тип А. Плод закручивается в пуповину как будто укутывается шарфом (скользящая петля).
• Тип Б. Обвитие похоже на незавершённый истинный узел (запертая петля). Другое название — незавершённое узлообразование.

Типы обвития пуповиной

На 50 случаев типа А приходится 1 случай типа Б. Обвитие типа А может самостоятельно распутаться. ^[1]. Обвитие типа Б само не распутывается, его снимает с шеи акушер после рождения головки плода. Такие роды проводятся в обычных родильных домах.

По числу витков обвитие бывает:

• однократное;
• двукратное;
• троекратное и т. д.

Частота однократного обвития пуповины вокруг шеи при родах составляет 22,9 %; двукратного — 3 %; троекратного — 0,5 %; четырёхкратного — 0,07 %. В литературе упоминается два случая с максимальным числом обвитий пуповины вокруг шеи — 9 раз ^[2].

В научных статьях выделяют тугое и нетугое обвитие пуповиной, но нет чёткого понимания, что считать тугим. Так как натяжение пуповины происходит в процессе продвижения плода по родовым путям, то оценить, тугое или нетугое обвитие, возможно только в родах. В целом, тугим называют обвитие от 2-х витков.

1. Лобное и лицевое предлежание. Если пуповина обвила шею плода во время родов, то этот «толстый воротник» может помешать необходимому сгибанию головки, что влечёт лобное и лицевое предлежание, т. е. ребёнок запрокидывает голову назад и проходит родовые пути лбом или лицом вперёд. Это ведёт к более долгому и сложному течению родов. Например, может возникнуть разрыв промежности у мамы.

Виды головного предлежания плода

2. Отслойка плаценты. Когда пуповина обвивается вокруг тела плода, то длина свободной её части укорачивается: становится менее 40 см даже при исходно нормальной длине. Это также влияет на течение родов и состояние ребёнка: вслед за малышом плацента, которая прикреплена к пуповине, отрывается вместе с околоплодными оболочками. Из-за этого может развиться преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и острое кровотечение ^[2].

Природой заложено, что плацента и оболочки отслаиваются после рождения плода благодаря стремительному сокращению матки, а не из-за отрыва плаценты от маточных стенок. Акушеры никогда не тянут за плодовый конец пуповины (часть, прикреплённую к плоду) для рождения последа в третьем периоде родов. Такое действие запрещено, так как все знают, что это может вызвать послеродовое кровотечение —

акушерские приёмы для отделения и выделения последа направлены на сокращение матки.

3. Мертворождение и преждевременные роды. К этим осложнениям может привести редкое, но тяжёлое состояние — многократное обвитие шеи и плода. Если женщина соблюдает сроки плановых обследований, то врачи УЗИ своевременно обращают внимание акушеров на патологию. Обвитие пуповиной во время родов служит причиной мертворождения в 0,6–1,7 % случаев ^[1].

4. Гипоксия (кислородное голодание). При движении по родовому каналу ребёнка с обвитием могут пережиматься сосуды пуповины (уменьшаться в диаметре). Причины этого состояния:

• натяжение пуповины из-за укорочения её свободной части;
• сдавление сосудов из-за прижатия частей тела плода.

При сдавлении сосудов нарушается кровоснабжение плода и развивается кислородное голодание его органов. Опасность гипоксии зависит от её продолжительности: кратковременная не сказывается на состоянии новорождённого, а при затянувшемся втором периоде родов (изгнании плода) может стать значимой. Часть исследователей говорят о том, что сдавление пуповины при обвитии встречается только в 0,5–1 % всех родов, но может приводить к гибели плода ^[6].

Во время беременности, даже при обвитии пуповиной вокруг частей тела плода, сдавление сосудов пуповины не происходит, так как они защищены студенистым веществом и окружены околоплодными водами.

К гипоксии и мертворождению также может привести тромбоз артерий пуповины, который возникает из-за тугого обвития. Если тромб возник на позднем сроке беременности и только в одной артерии, то ребёнок может родиться здоровым.

Тугое обвитие может стать причиной:

• острой гипоксии плода в 51 % случаев;
• асфиксии новорождённых в 31, 1 % случаев;
• хронической гипоксии плода в 13,5 % случаев;
• гипоксического поражения мозга в 30 % случаев;
• гипотрофии (малый вес при рождении) плода в 6,9 % случаев ^[1].

Как видно, ребёнок может пострадать из-за нехватки кислорода, который поступает через пупочный канатик, поэтому чем раньше получится устранить тугое обвитие, тем менее опасными будут последствия.

5. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Обвитие пуповиной считают одной из возможных причин её развития. Эта патология подразумевает нарушение обменных процессов в плаценте, но серьёзно плод от этого, как правило, не страдает, поскольку все расстройства удаётся компенсировать. Нарушение кровотока в сосудах пуповины при этом осложнении может привести, например, только к задержке роста плода ^[4].

6. Асфиксия новорождённого. Такое состояние подразумевает, что ребёнок после рождения не может начать самостоятельно дышать. Обвитие пуповиной — причина этого состояния в 7,7 до 21,4 % случаев ^[1].

Методы диагностики обвития пуповиной:

1. УЗИ. При проведении стандартного УЗИ плода при плановом обследовании врачи изучают пуповину, и это позволяет диагностировать обвитие. Надёжность такого исследования — 94,7 %, если роды происходят в течение двух дней после него. Через 6–7 дней достоверность снижается до 81,5 % из-за того, что плод двигается и положение петель пуповины может измениться (ребёнок может самостоятельно распутаться). Использование цветового допплера во время УЗИ повышает точность диагностики обвития пуповиной до 96,8 % ^[1].

Патология может быть впервые диагностирована при УЗИ плода только во второй половине беременности (после 20 недель), и особенно на обвитии фокусируются во время 3-го УЗИ на сроке 30–34 недели. Оно перепроверяется акушерами перед родами и выбирается способ родоразрешения и тактика его проведения.

Измерить длину пуповины при УЗИ невозможно, но можно заподозрить её удлинение или укорочение. Например, об удлинении может говорить множество свободных петель, а об укорочении — очень небольшое количество петель и близкое расположение области пупка к плаценте ^[14].

Обвитие пуповиной разных частей тела плода (3D-УЗИ) [15]

2. Цветная допплерография. Это исследование предпочтительнее для выявления обвития пуповины. Цветовой допплер — это часть УЗИ плода, которая позволяет увидеть врачу при помощи цветного окрашивания на экране расположение сосудов и направление в них тока крови. Датчик ультразвукового сканера устанавливают вдоль шеи плода, и при этом врачу удаётся увидеть ход и количество сосудов. Таким образом, этот метод исследования позволяет установить даже кратность обвития пуповиной вокруг шеи ребёнка ^[8][13].

3. Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарно-плодового кровотока (УЗДГ МППК). Кроме рассмотрения сосудов пуповины, их хода и расположения ультразвуковая допплерография позволяет измерять скорость их кровотока. Если есть изменения, это говорит о нарушении кровоснабжения плода. Чтобы его контролировать, УЗДГ МППК может проводиться чаще, отдельно от общего УЗИ. Однако даже такое исследование не позволяет обнаружить участки тромбоза из-за технических сложностей и редкости патологии.

4. Кардиотокография (КТГ). Это метод, при котором на живот роженицы устанавливают два датчика и регистрируют частоту ударов сердца плода и изменений сердечного ритма при схватках (сокращениях матки) и шевелениях плода. Исследование может проводиться как во время беременности с 32 недель, так и во время родов ^[2]. Минимальная продолжительность проведения КТГ — 10 минут ^[10]. При обвитии каждое шевеление плода может приводить к изменениям ритма его сердечной деятельности, поэтому на возможное обвитие пуповины в большей степени указывает не сам факт замедления или учащения сердцебиения, а их регулярное повторение ^[12].

КТГ позволяет, особенно в конце второго периода родов, своевременно обнаружить длительные глубокие децелерации. Децелерациями называют снижение частоты сокращений сердца плода на 15 в минуту и более продолжительностью 15 сек и более ^[2]. Глубокие децелерации говорят о нарушении кровоснабжения, что может привести к кислородному голоданию органов и тканей плода.

Однако окончательный диагноз обвития пуповиной устанавливается только во время родов: в момент рождения головки плода. Сразу после этого акушер проверяет, есть ли обвитие вокруг шеи, и осторожно снимает петли пуповины ^[5].

Точно так же и во время операции кесарева сечения врач акушер-гинеколог, осторожно выводя головку плода, диагностирует обвитие пуповиной и снимает петли.

Точность диагностики при совместном применении УЗИ и КТГ оставляет до 70 %, без КТГ ― не более 60 %. Если при использовании обоих методов результаты противоречивы, то в 65 % случаев обвития пуповины нет ^[12].

Если при проведении УЗИ плода во время беременности диагностируют многократное обвитие пуповины вокруг шеи, то это считают показанием для дородовой госпитализации. Её проводят, чтобы наблюдать за состоянием ребёнка, провести дополнительные обследования и выбрать время и способ родоразрешения.

Показание к плановому кесареву сечению — обвитией пуповиной от 3 витков вокруг шеи плода ^[2]. Операцию в таком случае можно проводить при доношенном сроке беременности (38–42 недели) и при отсутствии других осложнений у матери или ребёнка.

Если во время беременности выявили однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, это не считают показанием к операции кесарева сечения ^[2].

При подозрении на однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода не нужно чаще проводить УЗИ. Обследование продолжается в сроки, указанные в клинических рекомендациях. Показанием к внеочередному обследованию могут быть только другие симптомы у матери или плода.

По мнению большинства авторов, тактика ведения родов при диагностированном обвитии пуповиной должна быть консервативной (то есть наблюдательной и выжидательной). Но необходимо тщательно следить за состоянием плода в родах, в том числе с помощью КТГ.

Рекомендуется при диагностированном обвитии пуповиной прибегать к экстренному оперативному родоразрешению, если:

• появились признаки острой гипоксии плода — изменение частоты сердечных сокращений, которое определяется при помощи выслушивания стетоскопом или проведения КТГ;
• происходит удлинение второго периода родов по разным причинам, т. е. если он длится дольше 2 часов ^[1].

Есть мнение среди исследователей, что опасность обвития пуповиной вокруг шеи плода сильно преувеличена. По статистике, однократное нетугое обвитие вокруг шеи плода в родах встречается в 25–30 % случаев, т. е. это довольно большая частота. Но практика показывает, что эта патология никак не сказывается на здоровье и последующем развитии малыша ^[11].

Профилактика аномалий пуповины заключается в том, чтобы устранить влияние повреждающих факторов на организм беременной женщины в первом триместре беременности, а именно в период формирования плаценты и пуповины ^[2].

Для этого необходимо:

• отказаться от курения за несколько месяцев до планирования и во время беременности;
• избегать острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (своевременно вакцинироваться от гриппа до планирования беременности, изолироваться от больных членов семьи, отказаться от посещения мест массового скопления людей в период эпидемического подъёма ОРВИ);
• избегать физического труда, связанного с перегрузками и вынужденным длительным стоянием.