Нейропатия локтевого нерва - симптомы и лечение

Нейропатия локтевого нерва (Ulnar neuropathy) — это поражение ульнарного (локтевого) нерва, при котором нарушается чувствительность и мышечная сила в участках руки, которые связаны с этим нервом. К таким участкам относятся 4-й и 5-й пальцы (безымянный и мизинец), а также межкостные мышцы кисти и глубокая мышца большого пальца.

Самая частая причина такой нейропатии — компрессия (сдавление) локтевого нерва, поэтому под нейропатией этого нерва в основном подразумевают именно компрессионную форму.

Компрессионная нейропатия локтевого нерва — обширное понятие, оно включает в себя:

• синдром кубитального канала, или ульнарный туннельный синдром, — когда локтевой нерв сдавливается на уровне локтя;
• синдром канала Гийона — характеризуется ущемлением в области запястья, а точнее канала Гийона.

В этой статье рассмотрим оба синдрома.

Локтевой нерв. Кубитальный канал и канал Гийона

Распространённость

За последние два десятилетия число случаев компрессионных нейропатий рук увеличилось. Среди них ущемление локтевого нерва по частоте встречаемости занимает второе место после синдрома запястного канала ^[15]. Часто развивается у людей, которые вынуждены долго удерживать руку в одном положении, например у водителей, музыкантов, сотрудников фабрик, работающих с рычагами, сверлильными и штамповочными станками.

Причины нейропатии локтевого нерва

В основном компрессионную нейропатию вызывают микротравмы из-за повторяющихся однотипных движений в области локтевого сустава и запястья. Даже простые повседневные действия, например длительные сгибания руки во время сна, могут привести к хроническому сдавлению нерва. Особенно это характерно для людей с ослабленным иммунитетом.

Также компрессионная нейропатия локтевого нерва может быть вызвана тупой травмой (например, при падении на локоть или сильном ударе) или острой, в том числе переломами мыщелка или надмыщелка в области локтя.

Надмыщелки и мыщелки плечевой кости

Также причиной могут быть недолеченные травмы, отравление промышленными ядами или алкоголем. Синдром канала Гийона может быть вызван переломом крючковидной кости (это одна из костей запястья).

Нейропатия локтевого нерва — распространённая проблема в медицинской практике, но диагностика может быть сложной из-за схожести симптомов с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, например артритами (воспалением суставов), синдромом запястного канала, поражением плечевого сплетения. Правильный диагноз может поставить только врач, поэтому при симптомах нейропатии локтевого нерва важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью, это повышает шансы на полное выздоровление и благоприятный исход.

Локтевой нерв содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна, поэтому при его поражении возникает целый комплекс симптомов.

Сенсорные (чувствительные) симптомы — беспокоят парестезии (ощущения ползания мурашек, покалывания), снижение чувствительности или онемение в зонах, которые иннервирует (контролирует) локтевой нерв. Может нарушиться глубокая чувствительность мышц, особенно в мизинце.

Зоны, которые контролирует локтевой нерв (локтевая части кисти)

Двигательные — становится трудно сгибать и разгибать кисть, сжимать её в кулак, удерживать предметы в руке из-за пареза (слабости мышц) кисти. Сам парез может проявляться по-разному. Всё будет зависеть от того, какая мышца поражена, какую функцию она выполняет (сгибает или разгибает пальцы) и какие мышцы стали более активными. Например, сама кисть может отклониться в сторону большого пальца или большой палец начнёт сильнее отклоняться наружу, из-за чего станет трудно брать или удерживать предметы большим и указательным пальцем. Также наружу может отклониться мизинец — в сторону от безымянного пальца.

Из-за преобладания мышц, которые разгибают пальцы, фаланги у основания кисти переразгибаются, а концевые фаланги, наоборот, сгибаются, формируя характерную когтеобразную кисть («когтистую лапу»), особенно выраженную в 4-м и 5-м пальцах, поскольку мышцы остальных пальцев в большей степени подчиняются срединному нерву, который идёт параллельно с локтевым.

Когтеобразная кисть («когтистая лапа»)

Вазомоторные — прекращается потоотделение в зонах иннервации локтевого нерва.

Трофические (связанные с питанием тканей) — иногда холодеет и синеет кожа кисти (возникает цианоз), особенно со стороны мизинца, а также нарушается рост волос, в первую очередь на тыльной стороне внутреннего края кисти.

Также при нейропатии локтевого нерва возможно истончение кожи, фликтены (кожные волдыри), паронихии (воспаление околоногтевого валика) и изменения ногтей, особенно у мизинца.

Нейропатия локтевого нерва чаще всего возникает только с одной стороны, причём доминирующая рука поражается в два раза чаще. Субъективные чувствительные симптомы, такие как парестезии и онемение, обычно появляются раньше двигательных нарушений. Со временем развиваются такие осложнения, как прогрессирующий парез и атрофия мышц кисти (т. е. их уменьшение). Парестезии могут предшествовать жалобам на слабость и боли на внутренней стороне локтя.

На что указывают симптомы

По симптомам нейропатии можно предположить, где именно повредился локтевой нерв: до локтевого сгиба, до запястья или в области канала Гийона.

При поражении на уровне плеча, т. е. до локтевого сгиба:

• Возникает симптом Жанне — переразгибание большого пальца.
• Кисть хуже сгибается и отклоняется в сторону локтя из-за слабости мышц.
• Нарушается чувствительность в половине 4-го пальца, во всём мизинце, а также на ладони и тыле кисти в области этих пальцев, а в области плеча и предплечья — нет. Это один из признаков, который отличает нейропатию локтевого нерва от поражения более крупной структуры — плечевого сплетения, при котором из-за поражения на уровне позвонков С7–С8 чувствительность нарушается почти по всей длине руки.

При поражении на уровне предплечья до лучезапястного сустава обычно сохраняется чувствительность на тыльной поверхности 5-го, 4-го и части 3-го пальца, а также в соответствующей части кисти.

А при поражении на уровне запястья и кисти, т. е. в области канала Гийона, чувствительность на ладонной поверхности 4-го и 5-го пальцев иногда нарушается (возникают покалывания, онемение), а на тыльной поверхности — сохраняется ^[18].

Но во всех случаях со временем формируется «когтистая лапа» из-за пареза (слабости) межкостных мышц, сгибания и переразгибания в суставах пальцев ^[1][6][7].

В лёгких случаях нарушение чувствительности обычно проходит самостоятельно, как только прекратится воздействие на нерв. Если же симптомы сохраняются, нужно обратиться за квалифицированной помощью.

Механизм развития тесно связан с анатомическими особенностями локтевого нерва.

Локтевой нерв ответвляется от плечевого сплетения и начинает свой самостоятельный путь в подмышечной ямке ^[9]. Спускается по внутренней поверхности плеча до локтевого сустава. В этом месте нерв находится максимально близко к поверхности кожи, располагаясь в своеобразном желобке. Это первое самое уязвимое место, где может возникнуть сдавление. Далее нерв проходит по внутренней поверхности предплечья до запястья — это второе место возможного сдавления локтевого нерва (канал Гийона). Потом от запястья нерв разделяется на несколько ветвей ^[7].

Анатомически у локтевого нерва есть две крупные ветви:

• поверхностная — она отдаёт свои ветви 4-му и 5-му пальцам;
• глубокая — контролирует все межкостные мышцы, в том числе и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца и мышцу, приводящую большой палец (силу которой оценивают с помощью теста Фромана).

Ветви локтевого нерва

Основной механизм поражения нерва — это давление на нерв в области локтевого сустава и запястья ^[4]. И чем дольше нерв находится под натяжением и сдавлением, тем более выражены проявления и тем более неблагоприятными последствиями это может обернуться. Какие именно симптомы будут беспокоить пациента, зависит от того, где именно сдавливается нерв.

Как уже упоминали, в зависимости от места сдавления нейропатию локтевого нерва делят на два типа:

• синдром кубитального канала — сдавление нерва на уровне локтя;
• синдром канала Гийона — сдавление на уровне запястья.

По степени сдавления различают:

• частичную нейропатию — нарушение чувствительности;
• полную — нарушение чувствительности и движений.

При частичном сдавлении возникают временные нарушения, которые проходят и не несут опасности. Например, длительное сгибание руки в локте, когда лёжа смотришь что-то в телефоне, может вызвать частичное сдавление, это приведёт к временному онемению, ощущению бегания мурашек, лёгкой скованности и неловкости 4-го и 5-го пальцев кисти.

По причине возникновения выделяют три формы нейропатии:

• первичная посттравматическая форма;
• вторичная — на фоне другого заболевания (например, при артрите или онкологическом заболевании);
• позиционная — из-за частого нахождения в неудобной позе или повторения движений (например, при частом сгибании локтя).

По продолжительности:

• Острое течение — длится менее 3 месяцев. Может возникать при однократном длительном неудобном положении, например во время долгой операции. Иногда пациенты после наркоза ощущают онемение в кисти, которое через время проходит, а в редких случаях постепенно переходит в парез мышц и мышечную атрофию. Также острое течение может наблюдаться при острой травме. В этом случае сразу могут наступить двигательные и чувствительные нарушения вплоть до пареза.
• Хроническое течение — длится более 3 месяцев. Наблюдается при повторяющемся незначительном воздействии. Сначала возникают чувствительные нарушения — преходящее онемение в 4-м и 5-м пальцах и внутренней части кисти, затем присоединяются периодические парестезии (ощущения ползания мурашек, покалывания) и боли в руке. Из-за этих симптомов пациенты часто просыпаются ночью и могут испытывать температурные парестезии, такие как жжение или ощущение холода в 4-м и 5-м пальцах ^[8]. Позже появляются парезы мышц, постоянные чувствительные нарушения и мышечные атрофии. В этой стадии парестезий может не быть из-за того, что сенсорные волокна становятся менее чувствительными, что приводит к постоянному онемению в локтевой части кисти.

Степени тяжести нейропатии локтевого нерва:

• лёгкая — нарушение чувствительности или слабость в кисти;
• средняя — нарушение движения пальцев;
• тяжёлая — полный паралич руки.

Классификация Макгоуэна (модифицированная Голдбергом) различает 3 степени тяжести синдрома кубитального канала:

• 1-я степень — незначительные нарушения в виде периодической парестезии и дискретной гипестезии (временного нарушения чувствительности, как после анестезии) без проблем с движениями.
• 2-я степень — постоянный чувствительный дефицит (покалывание, жжение, онемение), потеря силы и ранняя атрофия, которая проявляется уменьшением объёма мышц в области кисти, в частности в области большого пальца и межкостных мышцах (рука как будто сохнет).
• 3-я степень — тяжёлые нарушения в виде выраженной атрофии и значительной слабости внутренних мышц руки ^[17].

Тип (уровень) компрессии локтевого нерва в канале Гийона:

• 1 тип — нарушение всех двигательных и чувствительных функций локтевого нерва в области кисти. При этом нарушается чувствительность 4-го и 5-го пальцев, появляется слабость 5-го пальца, становится трудно двигать кистью и что-то хватать.
• 2 тип — нарушение работы мышцы, приводящей большой палец, и межкостных мышц кисти, что проявляется слабостью большого пальца и самой кисти. Чувствительность при этом сохранена.
• 3 тип — нарушение чувствительности на ладонной поверхности 4-го и 5-го пальцев, а также части кисти (в области этих пальцев). Движения в кисти при этом сохранены.

Если не принять меры, туннельный синдром локтевого нерва может усугубляться. При длительном сдавлении нерва в тканях, которые этот нерв контролирует, могут произойти серьёзные атрофические и трофические изменения, которые на поздней стадии могут стать необратимыми.

Парез (мышечная слабость) — это ключевое осложнение, которое может потребовать длительной реабилитации. Если игнорировать симптомы и не лечиться, может наступить паралич, при котором человек не сможет двигать безымянным пальцем и мизинцем, что существенно ограничит его способность выполнять точные движения и обслуживать себя.

При поражении локтевого нерва в средней и нижней трети предплечья возникает паралич только мелких мышц кисти, так как мышцы предплечья связаны с этим нервом выше уровня поражения.

В худшем случае патология может прогрессировать до атрофии мышц предплечья и кисти, которые контролирует локтевой нерв, что ведёт к инвалидности и затрудняет профессиональную и социальную адаптацию ^[12]. В дальнейшем это может вызвать деформацию кисти из-за контрактур и анкилоза суставов (т. е. частичной или полной неподвижности), что ещё больше ограничит возможности пациента.

Типичным для паралича локтевого нерва является атрофия мышцы, приводящей большой палец, атрофия мышц мизинца и межкостных мышц, что вызывает проседание межкостных промежутков на тыле кисти.

Атрофия мышц кисти [16]

Комбинированное поражение срединного и локтевого нервов может привести к полному параличу кисти. При этом кисть будет иметь характерный вид: слегка разогнута в лучезапястном суставе, отведена в локтевую сторону, большой палец отведён наружу, ладонная поверхность уплощена из-за атрофии мелких мышц. Из-за паралича мышц-сгибателей невозможно согнуть кисть и пальцы. Когтеобразное положение пальцев может быть не всегда выражено, иногда затрагивая все пальцы от 2-го до 5-го. Чувствительность нарушается в зонах, которые контролируются локтевым и срединным нервами.

Локтевой и срединный нервы

Проводится на основании симптомов, клинических тестов и инструментальных методов, все они помогают определить место поражения локтевого нерва и подобрать правильное лечение ^[6][7][8].

При осмотре врач обратит внимание на характерные симптомы:

• Кубитального туннельного синдрома: нарушение чувствительности на ладонной поверхности кисти, при этом чувствительность на тыльной поверхности 4-го и 5-го пальцев кисти не нарушена или она незначительна.
• Синдрома канала Гийона: нарушение чувствительности ладонной поверхности 4-го и 5-го пальцев, а также ладони в области этих пальцев (покалывания, онемение), парез мышц кисти, которые контролируются локтевым нервом ^[18].

Необходимые клинические тесты, чтобы определить поражение локтевого нерва:

• Тест Тинеля — постукивание неврологическим молоточком в проекции нерва. В случае с локтевым нервом постукивают в области локтевого сгиба или в области лучезапястного сустава. Тест будет положительным, если при таком постукивании возникает ощущение покалывания или боль. Это указывает на поражение нерва ^[11]. Если покалывания и боли нет, то тест будет отрицательным.
• Эквивалент теста Фалена — сгибание (или разгибание) локтя на 90°. Если нерв поражён, возникнет онемение, ощущение покалывания в 4-м и 5-м пальцах или боль менее чем через 60 секунд. У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее чем через минуту ^[12].
• Тест Фромана — удержание листа бумаги между большим и указательным пальцем. При нейропатии локтевого нерва из-за слабости короткой мышцы, отводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца приходится прилагать больше усилий, чтобы удержать бумагу, это проявляется в сильном сгибании большого пальца в межфаланговом суставе ^[12].
• Тест Вартенберга — разгибание пальцев. Тест считается положительным, если мизинец отведён в сторону. Это указывает на мышечную слабость 5-го пальца. Также пациенты иногда отмечают, что их мизинец непроизвольно отклоняется вбок и иногда мешает сразу засунуть руку в карман ^[12][17].

Тест Фромана и Вартенберга

По информации, собранной во время осмотра и клинических тестов, можно предположить место поражения локтевого нерва.

Характеристика поражения локтевого нерва ^[7]

Межкостные мышцы и мышцы гипотенара

Чтобы выяснить причину сдавления и поражения локтевого нерва, рекомендуется провести инструментальные исследования:

• Рентгеновское исследование поражённых областей запястья или локтя. Оно позволит установить, связано ли нарушение с костными аномалиями или деформациями ^[5][7]. При подозрении на сдавление нерва в районе запястья проводится рентгеновское обследование в различных проекциях, чтобы детально изучить состояние этой области.
• КТ руки. Поможет исключить перелом крючковидной кости в области запястья ^[19].
• МРТ. Может применяться, чтобы обнаружить патологии мягких тканей, в том числе тех, что способны вызвать давление на нерв, например утолщение связки локтевого сустава, кисты в области запястья, атипичное крепление мышц (не на том уровне; более редкое явление), опухоли или аневризмы.
• Дуплексное ультразвуковое сканирование или ангиографию. Можно использовать, чтобы подтвердить ущемление локтевого нерва, вызванного тромбозом локтевой артерии, но эта причина встречается относительно редко.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) кубитального канала или локтевого сустава. Поможет выявить нейропатию, которая может проявляться как необычное утолщение нерва с пониженной эхогенностью (выглядит более тёмным), ведущее к его атрофии и отёку выше места сдавления. Утолщение связано с формированием соединительной ткани вокруг нервных волокон и образованием псевдоневриномы, что может быть следствием хронического повреждения нерва в борозде. Чем значительнее увеличение диаметра нерва, тем тяжелее прогноз ^[13].
• Электродиагностика. Остаётся ключевым методом для определения компрессионной нейропатии, которая сопровождается денервацией мышц (т. е. их разобщением с нервом). Электромиография (ЭНМГ) фиксирует электрическую активность мышц ^[10]. Значительное замедление проведения импульса по двигательным волокнам указывает на более благоприятный исход, чем более выраженный отёк нерва при УЗИ ^[14].

ЭНМГ

В целом при подозрении на нейропатию локтевого нерва сначала проводят клинические тесты, затем ЭНМГ, которая может подтвердить нейропатию локтевого нерва, а потом выполняют одно или несколько других инструментальных исследований, чтобы выяснить причину этой нейропатии.

Подход к лечению нейропатии локтевого нерва всегда комплексный. Тактика зависит от причины, которая вызвала нейропатию. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

Может проводиться при лёгких проявлениях, когда по результатам дополнительных исследований нет патологических изменений и когда сам нерв не повреждён, т. е. нет открытой раны, перелома, что может механически нарушить целостность нерва.

Консервативная терапия включает НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), шинирование, физиотерапию и в некоторых случаях лечебную физкультуру (ЛФК), которая будет включать специальные упражнения, уменьшающие сдавление нерва ^[2].

НПВС назначается во всех случаях, чтобы снять воспаление и боль. Шинирование, физиотерапию и ЛФК могут проводить параллельно с применением НПВС.

Лечение назначается врачом и проходит строго под его наблюдением. Пациент не сможет сам определить точное место поражения нерва, и любое самоназначенное лечение (шинирование, НПВС или физиолечение) может привести к потере времени и усугубить прогноз на выздоровление.

В целом консервативное лечение может быть эффективным, но в некоторых случаях может потребоваться операция.

Хирургические методы

В более тяжёлых случаях — при открытом переломе, колото-резаной ране, хроническом течении без эффекта от других методов лечения — применяется хирургическая декомпрессия (освобождение) локтевого нерва.

Современные хирурги прибегают к открытой декомпрессии, так как это простой и в тоже время один из безопасных методов освобождения нерва.

Открытая декомпрессия локтевого нерва

Также идёт разработка новых малоинвазивных методов с применением различных технологий ^[2]. Это касается закрытой эндоскопической операции, но пока нет данных о том, что она эффективнее открытой операции.

После операции проводится реабилитация. Она зависит как от степени поражения нерва и длительности патологического процесса, так и от возраста и профессии пациента. Например, музыканту может потребоваться более длительная реабилитация, чтобы добиться прежнего уровня мелкой моторики, а для водителя мелкая моторика не так важна, поэтому реабилитация будет идти быстрее.

Реабилитация проводится, чтобы улучшить трофику (питания) нерва и уменьшить отёчность как самого нерва, так и окружающих тканей. Она всегда индивидуальна. Может включать в себя фиксацию руки на время восстановления, а в дальнейшем — лечебную физкультуру, временное исключение чрезмерных нагрузок и профилактические осмотры.

В целом понимание клинической картины и своевременное лечение имеют важнейшее значение для успешного восстановления функций локтевого нерва.

Нейропатия локтевого нерва встречается часто, уступая по частоте только синдрому запястного канала.

Прогноз зависит от стадии и длительности поражения локтевого нерва, а также от эффективности и своевременности лечения.

Прогноз в лёгких случаях благоприятный: нарушение чувствительности может пройти самостоятельно или после консервативного лечения. В тяжёлых случаях без оперативного лечения прогноз практически во всех случаях неблагоприятный ^[3][7]. Оперативное лечение не зависит от времени получения повреждения: его можно проводить как при острой, так и при хронической нейропатии.

Профилактика нейропатии локтевого нерва

Профилактика нужна людям, чья работа связана с повторяющимися движениями в области локтевого сустава, например при работе с рычагами сверлильных и штамповочных станков ^[7]. В качестве профилактики рекомендуется сменить работу или применять шины на локтевой сустав, благодаря которым нерв наиболее оптимально располагается в борозде.

Некоторые причины сложно профилактировать, а вот условия труда изменить возможно. Здравый смысл и своевременное обращение за квалифицированной помощью может максимально уменьшить риск осложнений.