Авторы
Детский ЛОР
стаж
3
года
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В частную клинику МЦ «Детский доктор» обратился пациент 15 лет с жалобами на сильную боль в горле.
Жалобы
Парень также жаловался на фебрильную лихорадку (температура поднималась до 38,6 ℃), выраженную общую слабость, вялость и полное отсутствие аппетита.
Симптомы усиливались при глотании.
Анамнез
Пациент рос и развивался соответственно возрасту, без особенностей. Хронических заболеваний и аллергических реакций не было.
Болезнь остро началась за 2 дня до обращения. Сначала парень обратился в поликлинику по месту жительства к педиатру. На основании жалоб и осмотра ему поставили диагноз «острый тонзиллит» и назначили лечение: Амоксиклав, жаропонижающие и орошение горла. Родители усомнились в диагнозе и пробовали лечить подростка дома: полоскали горло растворами Фурацилина и Хлорофиллипта, давали пастилки Стрепсилс, но результата не было. При повышении температуры пациент принимал жаропонижающие, но эффект был кратковременным, лихорадка возвращалась. Из-за неуспешности лечения родители обратились ко мне в частную клинику.
Обследование
При первичном осмотре общее состояние пациента среднетяжёлое из-за интоксикации и боли. Выявили увеличение нёбных миндалин 2-й степени с выраженным покраснением (гиперемией). На их поверхности был обильный плотный белесовато-серый налёт, который не снимался шпателем (важный признак для отличия от других болезней). Нёбные дужки и задняя стенка глотки были покрасневшими и отёчными. При ощупывании (пальпации) периферических лимфатических узлов обнаружили их увеличение до 1,5–2,0 см в диаметре (в основном шейных и затылочных). Узлы были плотными, умеренно болезненными, не спаянными с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
Остальные системы органов без патологических изменений.
На приёме выполнили экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы А (стрептатест), чтобы исключить тонзиллит стрептококковой природы. Результат отрицательный.
Клинический анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы выявил следующие изменения:
- лейкоциты — 11,49 × 10⁹/л (выше нормы, умеренный лейкоцитоз);
- эозинофилы — 1 % (норма);
- палочкоядерные нейтрофилы — 7 % (норма);
- сегментоядерные нейтрофилы — 18 % (ниже нормы, относительная нейтропения);
- лимфоциты — 37 % (относительный лимфоцитоз, выше нормы);
- моноциты — 19% (выше нормы, моноцитоз);
- атипичные мононуклеары — 18 % (значительно выше нормы, признак инфекционного мононуклеоза);
- СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — 7 мм/ч (норма).
Биохимический анализ крови:
- общий белок — 82,6 г/л (в пределах нормы);
- АЛТ (аланинаминотрансфераза) — 28,19 кЕд/л (норма);
- ЩФ (щелочная фосфатаза) — 108,59 МЕ/л (норма);
- АСТ (аспартатаминотрансфераза) — 31,35 МЕ/л (умеренное повышение печёночных трансаминаз, характерное для инфекционного мононуклеоза);
- СРБ (С-реактивный белок) — 84,70 мг/л (значительное повышение, свидетельствующее об активном воспалительном процессе).
Серологическое исследование выявило наличие IgM-антител к вирусу Эпштейна — Барр (VCA IgM), что подтверждает диагноз «инфекционный мононуклеоз».
Диагноз
Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна — Барр, среднетяжёлая форма.
Лечение
Пациенту назначили комплексную симптоматическую терапию:
- строгий постельный режим в остром периоде;
- щадящую механически и термически обработанную еду и диету с исключением раздражающих продуктов;
- пероральную дезинтоксикационную терапию с обильным питьевым режимом;
- жаропонижающие средства (Парацетамол или Ибупрофен) при температуре выше 38,5 ℃;
- местную антисептическую терапию (полоскания горла растворами антисептиков).
Антибактериальную терапию не назначали.
На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось: температура спала на 7-е сутки, уменьшились боли в горле и размеры лимфатических узлов, показатели крови постепенно пришли в норму.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями об ограничении физической нагрузки в течение двух недель, взят педиатром на диспансерный учёт.
Заключение
Этот клинический случай наглядно иллюстрирует сложность дифференциальной диагностики между инфекционным мононуклеозом и стрептококковым тонзиллитом, поскольку оба заболевания могут проявляться сходной триадой симптомов: лихорадкой, ангиной с налётами на миндалинах и лимфаденопатией. Поэтому на основании данных жалоб и осмотра невозможно точно поставить диагноз (как это сделал врач в поликлинике по месту жительства), требуется дополнительная инструментальная диагностика.
