Жёлтая лихорадка - симптомы и лечение

Жёлтая лихорадка(Yellow fever) — это острое вирусное заболевание, которое переносится комарами. Его возбудителем является вирус, принадлежащий семейству Flaviviridae рода Flavivirus.

Жёлтая лихорадка относится к облигатно-трансмиссивным природно-очаговым инфекциям. Природно-очаговые — болезни, которые длительное время сохраняются в природе и передаются от животного к человеку. Возбудители облигатно-трансмиссивных заболеваний передаются только кровососущими насекомыми ^[8].

Жёлтая лихорадка

Возбудителя жёлтой лихорадки передают комары разных видов. Комары рода Aedes aegypti переносят от больного человека здоровому городской вирус жёлтой лихорадки. Он вызывает наибольшее число эпидемий и вспышек. Лесные комары Sabethes и Haemagogus передают человеку жёлтую лихорадку джунглей. В этом случае источник вируса — дикие обезьяны: сначала вирус при укусе комара попадает в организм обезьян, которые становятся резервуаром инфекции. Далее самка комара, укусив эту обезьяну, может передать его другой обезьяне или человеку.

Инфицированный человек заразен несколько дней до начала лихорадки и в течение пяти дней после неё. Случаев передачи вируса жёлтой лихорадки при переливании крови и донорстве органов не отмечалось.

Распространённость

За последние 10 лет болезнь регистрируют в тех местах, где ранее её не было. Связано это, вероятно, с быстрым распространением комаров-переносчиков ^[6][7][10].

Заболевание часто встречается в Южной Америке и странах Африки к югу от Сахары. В Южной Америке наиболее высокий уровень заражения наблюдается во время проливных дождей, а в Африке — в ранний сухой сезон ^[2].

Карта распространения жёлтой лихорадки [11]

В России жёлтая лихорадка не распространена, так как это эндемичное заболевание. Это значит, что оно характерно для определённой территории с благоприятными условиями для существования его возбудителя. В Российской Федерации жёлтой лихорадкой болеют редко — она бывает лишь у тех, кто выезжал в эндемичные страны непривитыми. Условий для распространения этого заболевания в нашей стране нет.

Болезнь начинает проявляться через 3–6 дней после попадания вируса жёлтой лихорадки в организм.

Начало болезни острое, гриппоподобное: резко повышается температура до 39 °C и выше, что сопровождается тошнотой, ознобом, головной и мышечной болью. Незадолго до начала лихорадки и в течение первых 3–5 дней болезни вирус в крови имеет максимальную концентрацию.

После этого следует ремиссия: симптомы стихают и в ряде случаев человек выздоравливает.

Если болезнь протекает тяжело, то примерно через 1–2 суток после улучшения самочувствия наступает токсичная стадия. Состояние здоровья человека резко ухудшается, нарушается работа всех или многих его органов ^[1][7]. При этом проявляются симптомы:

• Геморрагические, т. е. которые сопровождаются кровотечениями. Может открыться носовое или желудочное кровотечение. Отмечается набухание дёсен и их кровоточивость. На коже появляется геморрагическая мелкоточечная сыпь ^[8].
• Боли в животе, тошнота, а также рвота, в том числе кровавая (чёрного цвета).
• Печёночные. Глазные яблоки и кожа приобретают желтушный окрас (эти симптомы появляются на 4–5-й день токсичной стадии).
• Увеличение печени и селезёнки.
• Нарушение диуреза (мочеиспускания). Сокращается выделение мочи, может наблюдаться анурия, т. е. отсутствие мочи. Это всё признаки токсического поражения почек.
• Спутанность сознания, бред и буйное поведение.
• Со стороны сердца и сосудов. У пациента повреждается миокард (сердечная мышца), опускается артериальное давление. Оно может резко снизиться вплоть до коллапса (угрожающего жизни состояния), и человек может умереть ^[8].

Если течение заболевания не опасное для жизни, то на 8–9-й день все проявления постепенно стихают: рвота и кровотечения прекращаются, артериальное давление приходит в норму, диурез восстанавливается и температура тела нормализуется ^[8].

Жёлтая лихорадка бывает двух видов:

• городской вирус жёлтой лихорадки — передаётся комаром от человека к человеку;
• жёлтая лихорадка джунглей — передаётся комарами от заражённых обезьян.

Два вида передачи жёлтой лихорадки

Вирус циркулирует в субтропических и тропических лесах. Заражённый комар прокалывает кожу человека, впрыскивает слюну, и вирус попадает в организм ^[3]. Далее вирус вместе с кровью и лимфой проникает в эндотелиоциты — клетки, выстилающие внутреннюю поверхность сосудов. Это основные клетки, на которые воздействует возбудитель. В них происходит первый этап размножения вируса, после чего он движется дальше. Вирусемия, т. е. попадание вируса в кровь и распространение его по организму, длится 3–4 дня.

Гематогенным путём, т. е. вместе с кровью, вирус может поражать все органы, в том числе кровеносные сосуды, костный мозг, селезёнку, почки и печень. В тяжёлых случаях в поражённых органах наступают процессы дегенерации, т. е. разрушения, что может привести к смерти. Чаще происходит поражение почек и печени. При этом если пациент выздоровел, клетки печени восстанавливаются и функционируют нормально ^[8].

Один и тот же комар может поразить нескольких людей, что повышает риски заболевания населения неблагополучных районов ^[8].

Существует несколько форм заболевания:

• Бессимптомная. Встречается чаще у детей.
• Лёгкая. Протекает с тошнотой, головной болью, 2–3-дневной лихорадкой и невыраженной альбуминурией (повышением белка в моче), которая указывает на почечные нарушения.
• Средняя. Она длится обычно в пределах одной недели и сопровождается значительной головной и поясничной болью и тошнотой с кровавой рвотой. Течение заболевания, как правило, двухволновое. Это значит, что на фоне выздоровления внезапно возвращаются прежние симптомы.
• Злокачественная. Для неё характерны все клинические проявления, а риск летального исхода крайне высокий — наступает он часто на 6–8-е сутки ^[8].

Различают несколько стадий развития заболевания:

• Острая, или первая волна. Стадия длится примерно 3–4 дня, редко — до 6 дней.
• Ремиссия. Она чаще носит кратковременный характер. В это время пациент ощущает облегчение, у него нормализуется температура, и проявления заболевания стихают. Затем наступает третья стадия с нарастанием симптомов или выздоровление пациента.
• Токсическая, или вторая волна. Она длится 2–3 дня, и в тяжёлых случаях заканчивается смертью пациента, а в лёгких — переходит в следующую стадию выздоровления.
• Выздоровление. На этой стадии симптомы постепенно стихают. Иммунитет после выздоровления сохраняется на протяжении всей жизни. Таким образом, человек не может заболеть жёлтой лихорадкой второй раз.

Смертность среди всех заболевших жёлтой лихорадкой составляет от 1 до 5 %. Среди госпитализированных — от 40 до 50 %, а во время эпидемии этот показатель увеличивается до 80 % ^[8]. Такая высокая смертность объясняется тем, что в больницу, как правило, попадают пациенты уже в тяжёлом состоянии. В группе риска находятся люди с хроническими заболеваниями сердца, почек и т. д.

Наиболее опасна жёлтая лихорадка для беременных женщин, так как вирус может поразить плод, чем вызвать его гибель. Также есть вероятность преждевременных родов. Чтобы этого избежать, непривитым будущим матерям независимо от срока беременности стоит отказаться от поездки в регионы, неблагополучные по этому заболеванию.

С диагностической точки зрения жёлтая лихорадка — сложное заболевание, так как диагноз ставят клинически, т. е. по симптомам, а они могут быть схожи с проявлениями других инфекционных заболеваний: лихорадки денге, брюшного тифа, малярии, лептоспироза и др. Для подтверждения диагноза нужно провести лабораторную диагностику, однако она, например, доступна не во всех регионах Африки ^[8][4]. В России все пациенты с подозрением на жёлтую лихорадку госпитализируются в инфекционную больницу, где они проходят исследования, направленные на выявление этой болезни.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач начинает диагностику со сбора анамнеза пациента (истории его жизни и болезни). Специалисту важно знать, когда у пациента проявились первые симптомы и как развивалась болезнь, а также, в какие страны он выезжал, даты его отъезда и возвращения, кусали ли его комары, есть ли у него прививка от жёлтой лихорадки и т. д.

После опроса врач приступает к осмотру. Особое внимание он обращает на цвет кожи, показатели температуры и давления, состояние органов брюшной полости (которое оценивается через прощупывание), а также наличие рвоты, кровотечений и т. д. ^[8]

Лабораторная диагностика

Для выявления вируса специалисты могут провести ПЦР (полимеразную цепную реакцию), ИФА (иммуноферментный анализ), РН (реакцию нейтрализации) и РСК (реакцию связывания комплемента).

На ранней стадии заболевания вирус можно обнаружить в крови при помощи ПЦР, которая определяет наличие фрагментов ДНК возбудителя. В более поздний период для диагностики используют ИФА, т. е. анализ на обнаружение специфических антител, или реакцию нейтрализации бляшкообразования, в ходе которой определяют вирус по его реакции с антителами иммунной сыворотки ^[8]. Такие анализы проводят в условиях стационара.

Противовирусных препаратов от жёлтой лихорадки, т. е. какого-то специфического её лечения, не существует.

Пациентам назначают постельный режим и питьё в большом объёме. Часто лечение проводится амбулаторно, т. е. на дому. Однако иногда необходима незамедлительная госпитализация.

В России все пациенты с подозрением на жёлтую лихорадку проходят обследование и лечение в стационаре. Поддерживающая терапия, которую проводят в больнице, позволяет повысить уровень выживания пациентов ^[4]. Лечение лихорадки, дегидратации (обезвоживания), почечной или печёночной недостаточности улучшает прогноз заболевания. В терапии применяют гепатопротекторы (лекарства для защиты печени), нестероидные противовоспалительные, мочегонные и сердечно-сосудистые средства и т. д. Если присоединяется бактериальная инфекция, могут быть назначены антибактериальные препараты ^[1].

Длительность лечения зависит от стадии заболевания и тяжести его течения. Как правило, она составляет от 7 до 10 дней.

Прогноз при жёлтой лихорадке не всегда благоприятный. Исход зависит от сопротивляемости организма, от количества в нём вируса (вирусной нагрузки), от сопутствующих заболеваний и т. д.

Например, в странах Африки заболеваемость жёлтой лихорадкой на 100 тыс. населения составляет от 1 случая в Нигерии до более 10 тыс. случаев в Гане. При этом смертность — от 10 % в Гане до 86 % в Нигерии ^[4]. Такие показатели говорят о том, что смертность в этих странах зависит от уровня заболеваемости в целом.

Профилактика жёлтой лихорадки

Основные меры профилактики со стороны государства — контроль популяции комаров-переносчиков и активная иммунопрофилактика (вакцинация). По инициативе ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) разрабатываются меры по выявлению людей, которые могут быть инфицированы, а меры борьбы с кровососущими насекомыми адаптируют, потому что насекомые могут приспосабливаться к старым методам. Особенно важно своевременное производство достаточного количества вакцины и разработка специфического лечения жёлтой лихорадки ^[7].

Чтобы не быть укушенным комаром, нужно носить одежду, закрывающую всё тело, и использовать эффективные репелленты (вещества, отпугивающие насекомых). Противомоскитные сетки, обработанные инсектицидами (химическими препаратами для уничтожения насекомых), не дают достаточной защиты, так как комары-переносчики более активны днём, когда человек чаще всего проводит время вне дома ^[1].

Вакцинация от жёлтой лихорадки

Главный способ профилактики — вакцинация от жёлтой лихорадки. Это самый верный способ защиты людей, которые едут в неблагополучные по этой инфекции страны. Через 10 дней после введения дозы вакцины у человека развивается пожизненный иммунитет к заболеванию. Это значит, что повторно прививаться не нужно. В России эти правила вступили в силу 11 июля 2016 года ^[10].

В некоторых случаях (например, при высоких рисках заражения жёлтой лихорадкой) предусмотрено проведение повторной вакцинации, но не ранее чем через 10 лет. При этом имеет значение род деятельности человека, длительность пребывания в неблагополучном районе и сезон, который выбирается для поездки. Повторная прививка ставится однократно в такой же дозировке ^[5].

В первые 10 дней после введения препарата следует управлять транспортом очень аккуратно, так как возможны побочные эффекты (например, повышение температуры тела, головная боль, головокружения и др.) Пациентам старше 60 лет вакцинация проводится с особой осторожностью. Детям, не достигшим 9 месяцев, беременным и кормящим женщинам эту прививку не ставят, поэтому им следует отложить поездку в опасный по жёлтой лихорадке регион. Пациентам с ВИЧ-инфекцией вакцинацию проводят, но перед ней стоит проконсультироваться с врачом, чтобы он учёл состояние организма ^[12]. При этом желательно, чтобы вирусная нагрузка была низкая, а уровень CD4, т. е. показателя силы иммунитета, — высоким ^[9].

Прививка от жёлтой лихорадки при отсутствии противопоказаний безопасна. Осложнения не зарегистрированы, однако редко могут наблюдаться местные или общие реакции. К местным относятся покраснение и отёк в месте введения вакцины, а к общим — слабость, недомогание и кратковременное повышение температуры тела.

Сертификат о вакцинации

Привитым людям выдают сертификат о вакцинации международного образца жёлтого цвета. Заполняется он на английском и/или французском языке и имеет неограниченный срок действия. Если человек, планирующий посетить опасную по жёлтой лихорадке страну, не может вакцинироваться, он должен получить медицинский отвод, т. е. документ об отказе от вакцинации по медицинским показаниям, также на английском и/или французском языке. На медицинском сертификате или медицинском отводе в обязательном порядке должен стоять штамп учреждения, который его выдал ^[10].

Важно помнить, что по Международным медико-санитарным правилам от 2005 года, если человек приехал в неблагополучный регион без сертификата о вакцинации, его могут поместить на карантин, т. е. во временную изоляцию. Срок карантина — 6 дней. Это инкубационный период, т. е. то количество дней, за которое может развиться заболевание. Также таким гражданам вовсе может быть отказано во въезде в страну ^[10].

Существует список стран, требующих предоставить сертификат о вакцинации пассажиров, которые въезжают из страны, неблагополучной по жёлтой лихорадке. Часто это касается и тех, кто следует через аэропорты лишь транзитом. Также не имеет значения, сколько человек планирует находиться в стране, свободной от болезни.