Лейкоплакия мочевого пузыря - симптомы и лечение

Лейкоплакия мочевого пузыря (Leukoplakia of the urinary bladder) — это цистоскопический термин, описывающий состояние, при котором на слизистой оболочке мочевого пузыря образуются бледно-розовые или белесоватые бляшки ^[2]. Оно обнаруживается при обследовании внутренней поверхности мочевого пузыря и уретры.

С точки зрения строения тканей (морфологии) подобные изменения являются плоскоклеточной метаплазией (доброкачественной трансформацией) уротелия — верхнего слоя слизистой оболочки мочевого пузыря. Она может быть неороговевающей и ороговевающей: эти варианты различаются по локализации, тактике диагностики и лечения, а также по прогнозу.

В норме уротелий защищает слизистую от агрессивного химического воздействия мочи и адгезии («прилипания») микроорганизмов. Однако при лейкоплакии он замещается многослойным плоским эпителием, что приводит к образованию бледно-розовых или белесоватых участков.

Лейкоплакия мочевого пузыря

Распространённость лейкоплакии мочевого пузыря

Встречаемость таких изменений варьируется в зависимости от формы: ороговевающий вариант диагностируют у 1 из 10 тыс. человек, причём чаще у мужчин, а неороговевающая плоскоклеточная метаплазия отмечается у 40 % женщин репродуктивного возраста и менее чем у 5 % мужчин ^[2].

Некоторые авторы считают плоскоклеточную метаплазию особенностью эмбриогенеза, что подтверждается высокой частотой обнаружения (36–86 %) у здоровых или практически здоровых женщин, особенно в репродуктивном периоде ^[2].

Факторы риска развития лейкоплакии мочевого пузыря

Сейчас рассматривают множество предполагаемых факторов риска, которые могут привести к этому состоянию, например:

• Инфекции мочевыводящих путей. Причиной метаплазии (замещения одного вида ткани другим) могут быть инфекции. Они способствуют развитию воспалительного процесса (например, цистита) из-за соответствующего ответа иммунной системы. Основными виновниками развития лейкоплакии мочевого пузыря считают кишечную палочку (Escherichia coli), протейную инфекцию (Proteus spp.) и фекальный энтерококк (Enterococcus faecalis) ^[9]. В целом инфекции и воспалительные заболевания мочевого пузыря нередко связывают с развитием лейкоплакии ^[3].
• Внешние и внутренние раздражители мочевого пузыря. К ним относят катетеры, камни, свищи, опухоли, врождённое отсутствие передней стенки мочевого пузыря (экстрофию), нарушения нервной системы (нейрогенный мочевой пузырь) и предшествующие операции ^[8][9]. Все эти факторы могут привести к нарушениям в работе эпителия и его изменению.
• Мочеполовой шистосомоз. Личинки шистосом (раздельнополых гельминтов) проникают в организм при контакте с загрязнённой пресной водой. С током крови они попадают в мочевой пузырь, где с помощью антигенов изменяют клетки слизистой оболочки ^[11].

Острый цистит

Также на появление неороговевающей лейкоплакии (особенно у женщин) может влиять гормональный дисбаланс ^[8]. Он способствует развитию воспалительного процесса и возможной последующей метаплазии.

Плоскоклеточная метаплазия сама по себе зачастую бессимптомна, поэтому её могут обнаружить случайно при обследовании по другому поводу ^[13].

Проявления лейкоплакии мочевого пузыря неспецифичны (могут наблюдаться при других болезнях). Многие жалобы пациентов обычно связаны с сопутствующими состояниями, например с инфекциями, воспалением или функциональными расстройствами. При лейкоплакии мочевого пузыря могут наблюдаться:

• учащённые позывы к мочеиспусканию, в том числе ночью;
• внезапное сильное желание помочиться;
• дизурия (жжение, рези или болезненность при мочеиспускании);
• дискомфорт или тянущие боли в области таза либо в нижней части живота, особенно при наполненном мочевом пузыре;
• ощущение неполного опорожнения;
• изменения характера мочеиспускания, например прерывистость струи;
• гематурия — наличие крови в моче (неспецифичный признак, который требует поиска причин) ^[1].

Гематурия

Важно понимать, что перечисленные симптомы могут встречаться и при других состояниях:

• инфекциях мочевыводящих путей;
• хроническом воспалении мочевого пузыря;
• интерстициальном цистите;
• урологических и гинекологических болезнях;
• нейрогенных и функциональных расстройствах мочеиспускания ^[6][7][10].

Лейкоплакия мочевого пузыря считается одним из наименее изученных состояний в урологии. Клеточный и молекулярный уровни её развития исследуют до сих пор.

Патогенез плоскоклеточной метаплазии мочевого пузыря зависит от её формы.

Неороговевающий подтип, особенно если изменения наблюдаются в области треугольника Льето (что происходит чаще всего), часто рассматривают как вариант анатомической перестройки уротелия ^[5]. В этом случае многослойный плоский эпителий сохраняет гликоген, поэтому слизистая не теряет защитные свойства.

Строение мочевого пузыря

Ороговевающая плоскоклеточная метаплазия развивается иначе. Это патологическое изменение возникает на фоне длительного хронического раздражения слизистой мочевого пузыря, например при рецидивирующих инфекциях, камнях или длительной катетеризации. В таких условиях уротелий замещается многослойным плоским эпителием, при этом образуется кератин и участки гиперкератоза (патологического ороговения) ^[4]. В этом случае при цистоскопии могут обнаруживать белесоватые бляшки или плёнки ^[1].

Важно отметить, что в некоторых случаях метаплазия обратима, так как при благоприятных условиях клетки могут трансформироваться обратно и восстановить правильную работу эпителия ^[5]. Это зависит от типа изменений, устранения раздражающего фактора, наличия ороговения и сопутствующей патологии. При дисплазии (нарушении строения тканей) это невозможно, так как в её основе лежит формирование атипичных клеток, зачастую вызванное генетическими изменениями.

Плоскоклеточная метаплазия бывает двух типов: неороговевающая и ороговевающая ^[13]. Эти формы принципиально различаются по клиническому значению и прогнозу. В международных классификациях оба варианта относят к неопухолевым изменениям эпителия.

Неороговевающий тип достаточно широко распространён, особенно среди женщин репродуктивного возраста ^[5]. Также он может развиваться у мужчин, которые проходят гормональную терапию по поводу рака предстательной железы. Эта форма отличается накоплением гликогена, поэтому при исследовании под микроскопом обычно видны круглые клетки, при этом защитные свойства уротелия не нарушаются. Она сопровождается появлением бледно-розовых бляшек и учащённым мочеиспусканием. Во многих случаях неороговевающую плоскоклеточную метаплазию рассматривают как вариант нормы, поэтому лечение не проводят. Возможность злокачественного перерождения не доказана ^[5].

Ороговевающая форма встречается реже, она связана с продолжительным раздражением слизистой мочевого пузыря. Этот тип проявляется гиперкератозом плоского эпителия. При нём у пациентов на покрасневшей и отёкшей слизистой образуются серые или белые пятна, которые можно увидеть при цистоскопии. Такое состояние требует более внимательного наблюдения, так как оно может сочетаться с дисплазией или злокачественными изменениями, хотя убедительных доказательств перехода подобных трансформаций в рак мочевого пузыря нет.

Белесые пятна и плёнка на слизистой [12]

Развитие ороговевающей лейкоплакии может длиться годы. На характер течения влияют индивидуальные факторы, например общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, продолжительность и интенсивность воздействия раздражителя, а также своевременность и эффективность проведённого лечения.

Осложнения зависят от формы плоскоклеточной метаплазии.

Неороговевающий тип сам по себе обычно не вызывает тяжёлых последствий и не повышает онкологический риск ^[5].

При ороговевающей форме наблюдается хроническое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря. Хотя данное состояние не следует рассматривать как предрак, при обширных поражениях, наличии дисплазии, атипической уротелиальной гиперплазии, рецидивах и подозрительной цистоскопической картине требуется повышенная настороженность — динамическое наблюдение с цистоскопией и прицельной биопсией ^[9].

Также при ороговевающей лейкоплакии может развиться рубцовая деформация мочевого пузыря с уменьшением его объёма, а в тяжёлых случаях — нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей. Риск подобных осложнений выше при хронической инфекции, длительной катетеризации и постоянном воздействии других раздражающих факторов.

Обычно обследование начинается с посещения уролога или гинеколога. В зависимости от клинической картины и общего состояния здоровья к диагностике и лечению могут привлекать разных специалистов, так как клеточная трансформация в мочевом пузыре может быть связана с изменением гормонального фона. Однако также может понадобиться помощь невролога и других врачей.

При постановке диагноза доктор учитывает жалобы пациента, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Полный набор диагностических мероприятий включает:

• сбор анамнеза — врач уточняет частоту и интенсивность болевых приступов, особенности расстройства мочеиспускания, наличие других патологий и предрасполагающих факторов;
• гинекологический осмотр у женщин — необходим как для исключения похожих болезней, так и для оценки общего состояния половой сферы;
• лабораторные тесты — общий анализ мочи, посев мочи с антибиотикограммой (при подозрении на бактериальную инфекцию), по показаниям могут проводить общий анализ крови, исследование мазков из влагалища и уретры, а также биохимический анализ крови на креатинин и мочевину;
• инструментальную диагностику.

Инструментальная диагностика

Наиболее информативным методом считается цистоскопия мочевого пузыря. Она описывает характер очагов. Для точного определения формы лейкоплакии её сочетают с биопсией — забором кусочка ткани для дальнейшего гистологического исследования, которое позволяет оценить характер лейкоплакии и степень поражения. Во время цистоскопии очаги выглядят как приплюснутые белёсые зоны, небольшие эрозии или желтоватые бляшки ^[5]. В случае типичной неороговевающей плоскоклеточной метаплазии мочевого пузыря в области треугольника Льето при отсутствии настораживающих признаков выбирают менее агрессивную тактику диагностики.

Цистоскопия

Для уточнения диагноза проводят УЗИ органов малого таза и почек. Это исследование показывает расположение, форму, структурные особенности и размер органов. Оно также помогает найти патологические образования, например камни или опухоли.

Помимо основных методов диагностики, пациентам могут назначить урофлоуметрию.

В современных клинических рекомендациях нет общепринятого стандарта лечения лейкоплакии мочевого пузыря. Тактика определяется типом метаплазии, симптомами, инфекционным статусом, наличием раздражающих факторов, результатами биопсии и онкологической настороженностью.

При наличии жалоб оценивают вероятные причины, например инфекцию или обструкцию мочевых путей, хронический болевой синдром мочевого пузыря, гинекологические или функциональные расстройства. Если врач обнаруживает фактор, вызывающий хроническое раздражение, то он подбирает терапию, направленную на его устранение.

При неороговевающей плоскоклеточной метаплазии специфическое лечение обычно не требуется. Человека информируют о том, что активное вмешательство без показаний может не только не улучшить исход, но и привести к развитию осложнений.

В случае ороговевающей формы также важно точно установить диагноз, устранить причину изменений и подобрать оптимальную тактику лечения. В некоторых ситуациях врачи могут рекомендовать длительное наблюдение с регулярным проведением цистоскопии и прицельной биопсии, особенно при стойких и обширных изменениях ^[5]. Универсальной медикаментозной терапии с доказанной эффективностью нет.

В зависимости от симптомов и распространённости процесса при ороговевающей плоскоклеточной метаплазии могут прибегать к следующим хирургическим вмешательствам:

• частичному или полному трансуретральному удалению или абляции (прижиганию) очагов — могут проводить, если отмечается хроническое воспаление и кровоточивость очагов, неэффективность консервативного лечения, а также если они мешают однозначно исключить дисплазию и опухолевый процесс или взять материал для гистологии, либо если есть другие клинические основания ^[5][9];
• цистэктомию (удаление мочевого пузыря или его части) — могут проводить при крайне обширных поражениях и тяжёлых осложнениях, в том числе при выраженном уменьшении ёмкости мочевого пузыря или при высоком онкологическом риске.

Прогноз лейкоплакии мочевого пузыря зависит от клинической картины, формы и возможности устранения провоцирующих факторов.

Исход неороговевающей плоскоклеточной метаплазии, особенно в области треугольника Льето, обычно благоприятный. При ороговевающем типе течение спрогнозировать сложнее, так как это состояние требует тщательного наблюдения, особенно при распространённых изменениях, стойких симптомах или подозрительных результатах гистологии ^[5].

При адекватном наблюдении и лечении причины обычно удаётся контролировать симптомы и поддерживать хорошее качество жизни.

Профилактика лейкоплакии мочевого пузыря

Специфической профилактики нет. Чтобы предупредить это состояние, следует минимизировать воздействие провоцирующих факторов. Важно своевременно выявлять и лечить инфекции мочевыводящих путей, устранять камни и другие причины обструкции, избегать длительной катетеризации без строгих показаний, а также контролировать состояния, которые поддерживают хроническое воспаление мочевого пузыря.

При неороговевающей плоскоклеточной метаплазии вторичная профилактика обычно не требуется. Если у пациента есть жалобы, следует искать и лечить фактическую причину дизурии или тазовой боли. В случае ороговевающей формы могут рекомендовать длительное наблюдение у уролога. Частоту контрольных обследований определяют индивидуально.