Кальцинаты молочной железы - симптомы и лечение

Кальцинаты молочной железы (Breast calcifications) — это отложения солей кальция в тканях молочной железы. Они часто имеют доброкачественный характер, но в некоторых случаях могут быть проявлением злокачественного процесса. Они бывают крупными и мелкими (микрокальцинатами).

Кальцинаты молочной железы

Впервые микрокальцинаты как возможный признак злокачественных процессов молочной железы были обнаружены на рентгенограмме в 1913 году. В середине XX века уругвайский радиолог Рауль Леборн указал на связь микрокальцинатов и онкологического заболевания: их находили в 30 % случаев рака. Позднее M. Morgan с соавторами уточнили, что кальцинаты встречаются в 40 % случаев рака молочной железы, а в 55 % случаев эти опухоли не пальпируются (не прощупываются) ^[1].

Факторы риска кальцинатов в молочных железах

К факторам риска относятся:

• воспаления (например, мастит);
• жировой некроз;
• лактостаз (застой молока в протоках молочной железы у кормящих женщин);
• дистрофические изменения (уменьшение железистой ткани с замещением её жировой и/или соединительной тканью);
• доброкачественные образования;
• злокачественные образования, например инвазивные протоковые карциномы с гиперэкспрессией HER2;
• травмы молочной железы и последствия операций;
• изменения гормонального статуса (беременность, пременопауза, менопауза и т. д.);
• лучевая терапия ^[2][16].

В большинстве случаев кальцинаты себя никак не проявляют. Как и все непальпируемые образования молочной железы, они выявляются при плановом проведении маммографии ^[11].

Микрокальцинаты чаще встречаются в железах с неоднородной плотностью и большим количеством фиброгландулярной ткани (т. е. состоящей из железистой и соединительной ткани) ^[3].

Механизм развития кальцинатов при различных травмах или воспалительных процессах в молочной железе связан с разрушением её нормальной ткани, которое приводит к нарушению метаболизма (обмену вещества) и способствует отложению солей кальция в очагах повреждения.

Путь формирования кальцинатов при раке молочной железы до конца не изучен и связан в том числе и с образованием кальцификаций в жизнеспособной опухолевой ткани молочной железы и в секрете внутри протоков. Тип и распределение кальцинатов в этих случаях имеют важное диагностическое значение.

Микрокальцинаты в молочной железе могут состоять из двух основных типов кристаллов:

• Оксалатов кальция (доброкачественные).
• Гидроксиапатитов кальция (могут иметь как доброкачественный, так и злокачественный характер). Такие кальцинаты требуют дообследования (например, УЗИ молочных желёз), контроля в динамике и подтверждение под микроскопом (морфологической верификации) ^[4].

Типы кальцинатов молочных желёз:

• по форме: 
• округлые;
• точечные;
• аморфные (одинаково размытые);
• плеоморфные (неоднородные по структуре) и т. д.;
• по расположению:
• дольковые;
• внутрипротоковые;
• стромальные (в соединительной ткани молочной железы);
• опухолевые (в злокачественном новообразовании);

Строение молочной железы

• по размеру:
• крупные (больше 1 см);
• мелкие (микрокальцинаты — до 0,5 мм) ^[9];
• по распространённости образований:
• диффузные: расположены по всей ткани молочной железы;
• региональные: занимают площадь железы не более 2 см;
• линейные: имеют вид сплошной линии, которая может разветвляться, и это говорит о том, что отложения кальция происходит в протоке;
• сегментарные: расположены в пределах сегмента (повторяют форму молочной железы, откладываются в протоках и ветвях и охватывают меньше квадранта, чем другие кальцинаты);
• сгруппированные: выявляются в количестве не менее 5 на 1 см³ ткани ^[7].

Типы кальцинатов по распространённости [17]

Виды кальцинатов по морфологии:

• Доброкачественные (т. е. связаны с доброкачественными изменениями в молочной железе):
• Дистрофические: формируются после травм, операций или лучевой терапии. После хирургического лечения чаще всего образуются вблизи рубца где-то через 3–5 лет. Такие кальцинаты пластинчатые, размером более 1 мм и подвержены слиянию ^[11].

Дистрофические кальцинаты при жировом некрозе после операции [18]

• Круглые: образуются в мелких отделах долек (ацинусах) из-за отложений оксалата кальция, имеют размер до 1 см и более ^[11].
• Ободок: имеют вид яичной скорлупы с рентгенопрозрачными центрами.
• Крупные: плотные или тонкие палочковидные, расположены вдоль молочных протоков. Причиной возникновения обычно является доброкачественные секреторные заболевания молочных желёз, эктазия (расширение) протоков или плазмоклеточный мастит.
• Грубые: возникают при инволюции (обратном развитии) фиброаденом, обычно больших размеров, плотной консистенции, с чёткими ровными краями, размером около 2–3 мм.
• «Молоко из кальция»: оседания кальция внутри кист, чаще всего расположены в боковых проекциях.
• Кожные: обызвествлённые (покрытые отложениями солей кальция) сальные желёзки кожи груди, выглядят как маленькие многоугольники с прозрачной серединой и располагаются в подгрудной складке, около грудины, подмышечной впадине или ареоле.
• Сосудистые: чаще наблюдаются у женщин старшей возрастной группы (в предменопаузу и менопаузу). Такие кальцинаты имеют вид двух параллельных линий с извилистым ходом, что помогает отличить их от разветвлений протоков ^[11]. Причина возникновения — отложения кальция в стенке грудных артерий ^[7].
• В виде яичной скорлупы: их толщина составляет от < 1 мм до > 1 см. Чаще всего встречаются после травм и хирургических вмешательств.

Кальцинаты в виде яичной скорлупы при жировом некрозе [18]

• Подозрительные (могут быть как доброкачественными, так и злокачественными):
• Крупнозернистые неоднородные: такие кальцинаты обычно определяются при фиброзных послеоперационных изменениях и при доброкачественных образованиях молочной железы, например фиброаденомах, т. е. они могут быть как доброкачественными, так и подозрительными. Это кальцинированные частицы неправильной формы размерами 0,5–1 мм, на рентгене их можно увидеть внутри частично очерченного овала.
• Аморфные: мелкие кальцинаты (< 0,1 мм), которые практически невозможно увидеть и подсчитать.
• Мелкие плеоморфные: определяются более чётко, чем аморфные, имеют размер < 0,5 мм и по большей части говорят о злокачественности.
• Мелколинейное ветвление: имеют линейные неправильной формы фрагменты, разного размера (< 0,5 мм) и формы. Иногда они имеют прерывистый характер, что связано с отложением солей кальция внутри протоков, и чаще всего бывают при раке молочной железы ^[7][9].

Кальцинаты молочной железы осложнений не вызывают. Однако они могут указывать на различные изменения в ткани. Например, они могут иметь связь с развитием рака молочной железы (однако сами по себе они не являются причиной изменений). При обнаружении подозрительных кальцинатов необходимо провести своевременную диагностику и лечение, что сможет улучшить прогноз заболевания ^[1].

Рак молочной железы

Микрокальцинаты молочной железы более чем в 50 % случаев говорят о развитии онкологического заболевания. При этом у людей без жалоб, которым делали биопсию по разным причинам, от 15 до 30 % кальцинатов оказывались злокачественными ^[7]. В одной трети случаев кальцинаты — единственное проявление преинвазивного (самого начального) рака молочной железы ^[7][10]. Эти цифры показывают необходимость активного скрининга, который позволяет выявить патологию на ранней стадии, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациенток ^[5].

Важно, что микрокальцинаты могут возникать и при инвазивных образованиях, клетки которых уже распространились за пределы изначальной области и проросли в соседние ткани ^[6].

Скопления микрокальцинатов могут быть небольшими, что затрудняет диагностику с помощью УЗИ молочных желёз ^[6]. Основной метод выявления рака молочной железы и предраковых заболеваний размером до 1 см — маммография (ММГ).

Маммография

Маммографические кальцинаты могут быть охарактеризованы как доброкачественные, так и злокачественные на основе нескольких признаков, включая размер, морфологию и распространение. Кальциноз может развиться на фоне ряда заболеваний или более поздней стадии как их осложнение.

В настоящее время в нашей стране активно используется международная система описания и обработки данных ММГ и УЗИ молочной железы — BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), которая позволяет составлять прогноз и тактику лечения заболевания, повышая эффективность медицинской помощи ^[15].

Категории оценки BI-RADS

В классификация BI-RADS 6 категорий, распределённых по степени опасности:

• 0 — необходимы дополнительные/повторные исследования.
• С 1-й по 3-ю — изменений нет, либо образование определено как доброкачественное:
• 1-я — вариант возрастной нормы;
• 2-я — патологии не расположены к озлокачествлению, однако требуют регулярного динамического наблюдения. К таким патологиям можно отнести кальцинаты, жиросодержащие образования, нарушения нормальной структуры, связанные с предыдущими вмешательствами в молочную железу, кальцинированные фиброаденомы и т. д.;
• 3-я — требует повторного исследования через короткий промежуток времени (чаще всего через 6 месяцев). В некоторых случаях целесообразно назначить тонкоигольную биопсию для исключения вероятности злокачественного образования.
• С 4-й по 6-ю — признаки злокачественности образования:
• 4-я — образования, которые не могут называться злокачественными, но являются достаточно подозрительными, из-за чего в большинстве случаев требуется биопсия;
• 5-я — необходимы дополнительные исследования. Трепан-биопсия помогает определить морфологическую характеристику патологии молочной железы и поставить точный диагноз;
• 6-я — рак уже подтверждён, и снимок делается не для диагностики, а после нерадикальной хирургической операции (когда опухоль удалена не полностью) или для оценки эффекта химиотерапии ^[13].

Таким образом, начиная с 4-й категории, риск опухоли высок и необходимо пройти дополнительное обследование.

Важное диагностическое значение имеет определение, из какого типа кристаллов состоят кальцинаты. Для этого в большинстве случаев используют трепан-биопсию. Этот вид биопсии позволяет получить достаточное количество материала для морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического анализа. В ходе исследования проводят забор материала из поражённой ткани молочной железы специальной режущей иглой диаметром 8–12G.

Трепан-биопсия проводится под контролем УЗ-сканирования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Точность метода составляет 92,3–97 % ^[14].

Забор материала из поражённого участка молочной железы

Типы строения молочных желёз по системе BI-RADS

• А — преобладает жировая ткань, поэтому маммография высокочувствительна;
• В — определяются участки фиброзной-железистой ткани высокой плотности, поэтому рентгеновское излучение ослабевает при прохождении через молочную железу;
• С — молочные железы неоднородной плотности (объёмные образования маленьких размеров могут скрываться под плотной фиброзной тканью);
• D — молочные железы очень плотные, чувствительность рентгена низкая ^[15].

Микрокальцианты необходимо отличать в первую очередь от злокачественных и доброкачественных образований молочной железы из-за того, что на рентгенограмме они имеют схожие признаки ^[3].

Схема лечения пациенток с кальцинатами молочной железы имеет свои особенности и зависит от характера и связанных с ними рисков.

Если кальцинаты имеют доброкачественный характер, рекомендуется динамическое наблюдение.

В случае наличия показаний (например, при подозрительных кальцинатах) и при отсутствии противопоказаний (например, соматических заболеваниях) хирургическое лечение является оптимальным для лечения микрокальцинатов. В ходе операции можно определить морфологию выявленного образования молочной железы и дальнейшую тактику ^[8].

Удаление непальпируемых микрокальцинатов молочной железы имеет свои особенности.

Длительное время самым распространённым методом лечения считались операции с установкой проволочной иглы под рентгеновским контролем и последующим удалением участка поражённой ткани.

Со временем появились другие методы хирургического лечения, например использование УЗ-позитивных меток. Такая метка представляет собой тонкую проволоку, которая вводится в опухоль под контролем УЗИ. Благодаря ей во время операции хирург сможет определить точное расположение опухоли и полностью удалить необходимый участок поражения. Также такие метки устанавливают пациенткам с подтверждённым раком молочной железы перед началом неоадъювантной химиотерапии (т. е химиотерапии перед операцией), так как после лечения опухоль может значительно уменьшиться в размерах или исчезнуть.

Использование УЗ-позитивных меток является надёжным и точным методом, который удобен для оперирующего хирурга и устраняет недостатки маркировки с иглой-проводником и кожной меткой ^[11].

Прогноз заболевания благоприятный при своевременном выявлении кальцинатов молочной железы, динамическом наблюдении (регулярном прохождении УЗИ или ММГ), проведении необходимого дообследования и лечения.

Не все микрокальцинаты обозначают развитие рака, но доказано, что чем больше их скопления, тем выше риск развития онкологического заболевания ^[2][11]. Таким образом, своевременное выявление кальцинатов напрямую влияет на профилактику развития рака молочной железы.

Профилактика кальцинатов молочной железы

Профилактика основана на ежегодном обследовании женщин, выявлении и проведении анализа выявленных изменений в молочной железе, а при необходимости проведении специализированного лечения.

До 40 лет скрининговым исследованием является УЗИ молочных желёз. Женщинам старше 40 лет рекомендуется делать маммографию один раз в два года. При наследственной предрасположенности, а также после 50 лет маммография проводится ежегодно.

Также важную роль играет здоровый образ жизни, профилактика и лечение гинекологических заболеваний.