Авторы
Неврологстаж 22 года
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
4 октября 2023 года в 11:20 в первичное сосудистое отделение челябинской больницы поступил 68-летний мужчина.
Жалобы
Пациента беспокоило системное головокружение, шаткость при ходьбе, тошнота с позывами на рвоту. В больницу попал после того, как потерял сознание.
Симптомы появились после физической нагрузки.
Анамнез
Всё случилось на рабочем месте. После нагрузки у мужчины резко поднялось артериальное давление (АД) до 220/110 мм рт. ст., возникли указанные жалобы. Когда он потерял сознание, коллеги вызвали бригаду скорой помощи.
Ранее у мужчины диагностировали гипертоническую болезнь, однако АД он контролировал нерегулярно, лекарства не принимал.
Обследование
При поступлении в больницу показатели АД снизились до 180/90 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 60 ударов в минуту, сатурация (насыщение крови кислородом) — 97 %, частота дыхательных движений — 17 вдохов и выдохов в минуту. Лицо симметричное, глотание не нарушено, речь замедленная.
На момент осмотра пациент уже был в ясном сознании, ориентировался во времени и пространстве. Зрачки были одинакового размера, наблюдался горизонтально-ротаторный нистагм 1-й степени (глазные яблоки слегка подёргивались вправо-влево и вращались).
Сухожильные рефлексы живые, но с правой стороны слабее, чем с левой. Сила мышц в пределах нормы, но с правой стороны отмечалось снижение тонуса. При раздражении подошв на обеих стопах разгибался большой палец (симптом Бабинского). Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполнял с усилием. В позе Ромберга (со сдвинутыми вместе стопами, вытянутыми вперёд руками и закрытыми глазами) стоять не мог.
Отмечались слабые признаки менингита. Мышцы шеи были напряжены.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга показала:
- кровоизлияние в левом полушарии мозжечка, в результате которого образовалась гематома размером 25 × 18 мм, окружённая отёком, с прорывом в мостомозжечковые цистерны, 3 и 4-й желудочки с обеих сторон;
- мелкое кровоизлияние размером 5 × 4 мм в области базальных ядер слева;
- признаки церебральной ангиопатии (поражения сосудов);
- наружную заместительную гидроцефалию.
По данным коагулограммы, кровь сворачивалась слишком медленно. Также у мужчины обнаружили повышенный уровень сахара в крови (7,3 ммоль/л).
ЭКГ обнаружила:
- нормальный сердечный ритм;
- блокаду ножек пучка Гиса (полностью правой ножки и передней ветви левой ножки);
- АВ блокаду 1-й (лёгкой) степени;
- фибрилляцию предсердий (частота сокращений желудочков — 43–83 ударов в минуту);
- выраженные изменения миокарда предсердий и желудочков.
В динамике также регистрировалась синусовая брадикардия и вертикальное положение электрической оси сердца.
По результатам КТ-ангиографии сосудов головного мозга:
- аневризм или артериовенозных мальформаций не было;
- внутренняя сонная артерия разделена на 3 ветви (вариант нормы);
- Виллизиев круг разомкнут (аномалия в системе сосудов головного мозга, которая может приводить к нарушению кровообращения);
- признаки тромбоза вены Галена (большой мозговой вены).
Диагноз
Предположительно острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Острый период геморрагического инсульта по типу множественных кровоизлияний, синдром мозжечковых нарушений, менингеальный синдром. Гипертония 3-й (тяжёлой) степени с 4-м (высоким) риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Лечение
Пациента госпитализировали и назначили:
- Магния сульфат 25 % (10 мл) + Натрия хлорид 0,9 % (200 мл) — внутривенно капельно;
- Метоклопрамид 10 мг — по 2 мл внутримышечно при рвоте;
- Кетопрофен 100 мг — по 2 мл внутримышечно при головной боли;
- Омепразол 20 мг — по таблетке в 8:00;
- Эналаприл 20 мг — 2 раза в день (в 8:00 и 20:00).
Целевые показатели АД — менее 130/80 мм рт. ст.
Примерно через 2 недели мужчине сделали повторную КТ-ангиографию. Её результаты остались прежними.
Спустя 4 дня провели суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ, результаты которого указывали на положительную динамику. За весь период наблюдения зарегистрировали:
- нормальный сердечный ритм, ЧСС — 57–93 удара в минуту (снижение ночью достаточное);
- 6 эпизодов аритмии;
- кривая в сегменте ST примерно на 2 мм ниже нормы от исходной;
- фибрилляции предсердий не было.
Всё время, пока пациент находился в больнице, он был в ясном сознании, ориентировался во времени и пространстве, координаторные пробы выполнял удовлетворительно. Показатели АД составили 120/80 мм рт. ст., что не превышало целевых значений, признаки менингита также прошли.
После того как мужчина полностью восстановился, его выписали. Так как диагноз ОНМК подтвердился, при выписке встал вопрос о подборе медикаментозной терапии для профилактики повторного эпизода. В таких случаях зачастую назначают новые оральные антикоагулянты (НОАК). Однако множественные очаги кровоизлияния также указывали на церебральную амилоидную ангиопатию (ЦАА), при которой приём НОАК противопоказан. Поэтому пациента направили на МРТ головного мозга в режиме SWI, которая отличается более высокой точностью. Исследование не исключило ЦАА, поэтому от назначения НОАК пришлось отказаться.
Мужчине рекомендовали обратиться в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии для решения вопроса о хирургическом лечении окклюзии (закупорки) ушка левого предсердия. Ему также назначили постоянный приём гипотензивных препаратов с жёстким контролем АД, значения которого не должны были превышать 140/90 мм рт. ст. Дезагреганты и статины (препараты, предотвращающие тромбообразование и атеросклероз) можно было принимать не ранее чем через 4 недели после выписки.
Заключение
ЦАА обычно появляется в пожилом возрасте, из-за чего часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультами. Так как ЦАА повышает риск внутримозговых кровоизлияний, она является противопоказанием к приёму НОАК, которые необходимы пациентам с фибрилляцией предсердий. Это значительно усложняет подбор терапии для пациентов в подострый период инсульта.
