Инородное тело глотки - симптомы и лечение

Инородное тело глотки (Foreign body in the pharynx) — это чужеродный предмет, попавший в глотку через рот или нос.

Пружина в глотке у ребёнка [30]

Чаще всего инородное тело попадает вместе с едой, например это может быть рыбная или куриная кость, кусочек мяса или мясного хряща, горошина, фрагмент семечки или ореха, вишнёвая, абрикосовая или яблочная косточка и т. д. ^[17] Во время рефлекторного глотания инородное тело отделяется от однородной массы пищевого комка, вкалывается и фиксируется в слизистой оболочке и подлежащих мягких тканях глотки.

Инородным телом также может стать зубной протез, зубочистка, обломок зубной щётки, в том числе щетинки, тампон, используемый при взятии мазка, мелкий хирургический инструмент, выскользнувший из рук хирурга во время операции на полости рта или носа, фрагменты зубов или пломбировочный материал. У участников военных действий нередко находят осколки боеприпасов, пули или костные отломки при переломах костей лица ^[25]. На производстве и при ДТП инородным телами глотки становятся осколки или детали оборудования, стружки и опилки.

Согласно одному исследованию, в ходе которого наблюдались 2080 пациентов, рыбья кость чаще всего застревает в нёбных миндалинах, на втором месте находится основание языка, далее идут боковые отделы глотки и гортаноглотка. Эти же авторы сделали вывод, что инородное тело в виде рыбной кости чаще встречается у мужчин и людей без зубов ^[5]. В другом исследовании говорится, что инородные тела глотки чаще находятся в гортаноглотке и гортани ^[13].

Ещё одна группа учёных сделала вывод, что чаще всего инородные тела встречаются у детей до 10 лет, причём у девочек немного чаще, чем у мальчиков ^[2].

В связи с этим следует отдельно учитывать многообразие инородных тел глотки у детей. Чаще всего у них находят монеты, детали конструктора, пуговицы, маленькие шарики, косточки от фруктов и семечки. Дети также могут подавиться фрагментом пищи или даже соской. Кроме того, был описан случай, когда 9-месячный ребёнок проглотил перо из подушки. В результате оно вклинилось в нёбную миндалину, вызвав осложнение ^[27].

Иногда в качестве инородного тела выступают насекомые, черви и пиявки, которые могут попадать в глотку через нос и рот ^[2][7][27].

В отдельную группу риска входят люди с психическими расстройствами. Например, один 43-летний мужчина с соответствующим диагнозом попытался проглотить металлический зажим от своего мочевого катетера, после чего он застрял в глотке. Поэтому такие люди нуждаются в тщательном уходе и наблюдении ^[15].

В первую очередь пациента беспокоит ощущение дискомфорта в глотке. Человек чувствует, что ему «что-то мешает», и может точно указать место дискомфорта. Боль может возникнуть, если инородное тело внедрилось в глотку, т. е. повредило её слизистую оболочку или более глубокие слои мягких тканей. В некоторых случаях чужеродный предмет не проникает в мягкие ткани, но давит на них, что также создаёт дискомфорт.

При повреждении слизистой, в том числе и живыми инородными телами (например, если к глотке присасывается пиявка), может развиться кровотечение ^[7].

Как правило, взрослый пациент может точно указать место дискомфорта и время появления жалоб, связать появление симптомов с приёмом пищи или другим фактором (чисткой зубов, использованием зубочистки и т. д.), поэтому врач сразу понимает, что это за предмет ^[5][17].

Если ребёнок ещё не умеет разговаривать и не может напрямую пожаловаться на проблему, заподозрить неладное можно по косвенным признакам. Например, он будет рефлекторно пытаться удалить посторонний предмет при помощи кашля, пальцев или посторонних предметов ^[11]. Если инородное тело находится в носоглотке, появляется насморк, причём только из одной половины носа. Со временем насморк становится гнойным и зловонным.

Однако, если чужеродный предмет не вызывает боли, ребёнок постепенно привыкает и забывает о нём, поэтому он может находиться в глотке несколько дней и даже месяцев, пока его случайно не обнаружат на профилактическом осмотре ^[18][10].

Глотка состоит из трёх отделов:

• носоглотки — верхней части, которая находится позади полости носа;
• ротоглотки — среднего отдела (её можно увидеть в зеркале, если широко открыть рот);
• гортаноглотки — нижней части, которая располагается ниже корня языка, на границе с гортанью.

Строение глотки

Глотание — это безусловный (врождённый) рефлекс, в ходе которого мышцы языка и щёк сначала проталкивают пищу к корню языка, затем язык сокращается и проталкивает еду в пищевод. При этом мышцы глотки смыкаются, чтобы пищевой комок не попал в дыхательные пути. Обычно именно в этот момент происходит «застревание» инородного тела в глотке. Причём с помощью тех же движений чужеродный предмет может самостоятельно отделиться от глотки и пройти дальше по пищеварительному тракту.

Как отмечалось выше, острые инородные тела (рыбьи, мясные и куриные косточки, зубочистки, щетинки от зубных щёток и иголки) чаще застревают в миндалинах. В глотке находится 6 миндалин: носоглоточная (аденоид), язычная, две трубные и две нёбные. Как правило, мишенью инородных тел являются носоглоточная, язычная и нёбные миндалины. Это связано с их строением: они округлые и рыхлые.

Миндалины

Посторонние предметы, которые дети вставляют себе в нос, часто фиксируются в пространстве между носоглоточной миндалиной и задними или боковыми отделами носа ^[18][29]. В нёбных миндалинах (так называемых «гландах») есть углубления, которые иногда достигают 2–5 мм в диаметре и являются «ловушками» для различных инородных тел.

Лакуна в нёбной миндалине

Существует несколько классификаций инородных тел глотки в зависимости от их расположения, причины и степени проникновения.

Поскольку в глотке различают три отдела, классификация инородных тел по их положению такая же:

• инородные тела носоглотки;
• инородные тела ротоглотки;
• инородные тела гортаноглотки.

По причине разделяют:

• Бытовые инородные тела — те, которые случайно попали при проглатывании, например пуговицы, соски, зубочистки, детали конструктора, щетинки, зубные протезы и иголки. К этой же категории относятся посторонние предметы, которые ребёнок может вставить в нос ^[12][18].
• Ятрогенные — это медицинские инструменты, пломбировочный материал, иглы и тампоны, которые могут попасть в глотку при проведении различных медицинских манипуляций. Например, был описан случаи, когда устройство для фиксации эндотрахеальной трубки у недоношенной 13-дневной девочки оказалось в глотке, после чего опустилось в пищевод и желудок, а затем вышло самостоятельно при дефекации ^[19]. У другой пациентки, 55-летней женщины, появился дискомфорт и проблемы с глотанием после операции на шее. Выяснилось, что хирург оставил винт в подслизистом пространстве гортаноглотки. Пациентке стало лучше, когда винт удалили ^[24]. К сожалению, от подобного рода инцидентов никто не застрахован.
• Пищевые — плохо прожёванные кусочки пищи, косточки, особенно очень острые и тонкие рыбьи кости, которые пациенты просто не замечают и проглатывают вместе с остальной едой, после чего они прокалывают миндалины и слизистую оболочку глотки. Также в лакунах нёбных миндалин часто находят фрагменты семечек или орехов ^[8].
• Травматические — мелкие осколки стёкол, костей, зубов и боеприпасов, ножи, колющие предметы и пули. Иногда врачи делают и совсем неожиданные находки: у одной 70-летней женщины обнаружили в мышцах шеи рыболовный крючок, который она случайно проглотила, когда ела рыбью голову. Не зная о нём, пациентка проходила с крючком в шее около 10 дней, пока не решила обратиться в больницу ^[17][25].
• Живые — различные насекомые, клещи, пиявки и т. д. Например, в медицинской практике описан случай 7-летней девочки: при купании в её носоглотку проникла пиявка и начала выделять фермент, разжижающий кровь, после чего у пациентки со временем развилось кровотечение из носа и рта ^[7].

По проникновению в ткани инородные тела бывают:

• проникающие — нарушают целостность слизистой оболочки, мышц, а иногда и костей глотки, также возможно повреждение сосудов и нервных волокон;
• непроникающие — повреждают слизистую оболочку, но не мягкие ткани, вместо этого они как бы прилипают к ним и таким образом фиксируются ^[1][9].

Осложнения чаще возникают у тех, кто обратился за медицинской помощью позже, чем через 24 часа после застревания инородного предмета. Отсюда следует вывод: чем раньше пациент обратится за медицинской помощью, тем меньше будет риск развития осложнений ^[2].

К осложнениям относят такие жизнеугрожающие состояния, как затруднение дыхания, паралич мышц при проникновении инородного предмета в нервные волокна и кровотечение, если повреждён крупный кровеносный сосуд ^[23][28]. Например, команда японских врачей описала случай, когда рыбья кость проникла из гортаноглотки в средостение и оказалась в пространстве рядом с аортой и левым лёгким, что крайне опасно. К счастью, своевременная комплексная диагностика позволила избежать повреждения жизненно важных органов ^[20].

Средостение

Часто вместе с инородным телом на слизистую оболочку или в рану попадают болезнетворные бактерии, из-за чего развивается инфекция. В этом случае врач может назначить антибиотики ^[25][27]. При инфицировании появляются жалобы на боль, отёк, образование гнойника в области инородного тела, слабость, ухудшение состояния и повышение температуры от 37 °C. В этом случае также возрастает риск паратонзиллярного абсцесса и флегмоны шеи.

Паратонзиллярный абсцесс

Долгое нахождение проникающего инородного тела также может вызвать образование гнойной кисты ^[22].

Бывают случаи, когда рыбья кость проникает в ткани шеи и далее в щитовидную железу, травмируя её ^[9]. Такое бывает довольно редко. Согласно исследованию, которое учёные проводили в течение 12 лет, у 30 пациентов, проглотивших рыбью косточку, она попала в ткани шеи: у 24 человек — в передние и боковые отделы, у 6 — в заглоточное пространство ^[14]. При этом чем короче и шире рыбья кость, тем ниже риск осложнений ^[5].

Так или иначе, лучше не рисковать и сразу обращаться к врачу, чтобы извлечь чужеродный предмет до того, как он попадёт в более глубокие ткани.

При подозрении на инородное тело глотки необходимо обратиться к оториноларингологу (ЛОРу).

В первую очередь врач уточняет у пациента, о каком возможном предмете идёт речь, где он приблизительно находится и как он попал в глотку. Далее обязательно проводит осмотр глотки — фарингоскопию. Зачастую этого достаточно для диагностики, однако, если врач не может определить инородное тело, назначают видеоэндоскопию. Эндоскоп увеличивает изображение, что позволяет увидеть даже самые мелкие предметы.

Видеоэндоскопия

Если и это не привело к успеху, пациента направляют на ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей шеи, рентгеноскопию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию (МРТ или КТ). Выбор исследования зависит от инородного тела и его местоположения ^[8][9]. Так, с помощью КТ можно обнаружить тонкую рыбью кость, которая из гортаноглотки перемещается дальше, например в средостение, и её невозможно увидеть с помощью видеоэндоскопии ^[20]. А рыболовный крючок, проглоченный 70-летней женщиной, о котором было написано выше, удалось найти с помощью рентгеноскопии ^[17].

Эти обследования также помогают дифференцировать инородное тело глотки с другими болезнями, например с опухолью языка, слюнной железы или нёбной миндалины ^[26].

Иногда инородное тело выходит само при кашле или проглатывается. Например, рыбьи кости, которые становятся поперёк, а не проникают вглубь тканей, самостоятельно перемещаются по пищеводу в желудок и через время выходят из организма при дефекации ^[11].

Однако в других ситуациях требуется дополнительная помощь. В этом случае главная цель лечения заключается в безопасном удалении чужеродного предмета из глотки.

Если инородное тело видно невооружённым глазом, можно постараться извлечь его самостоятельно. Для этого необходимо плотно зафиксировать предмет пальцами или пинцетом, задержать дыхание, затем осторожно достать предмет. Главное — не повредить слизистую оболочку и не протолкнуть предмет в мягкие ткани шеи, гортань и пищевод. Если вы не уверены в своих силах или извлечь предмет с первого раза не удалось, лучше не рисковать и вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

При удалении инородного предмета в больнице главная задача врача состоит в том, чтобы не допустить осложнений. Обычно такая процедура проходит под местной анестезией, но иногда её недостаточно. При труднодоступной локализации, выраженном болевом синдроме и беспокойстве пациента приходится прибегать к общему обезболиванию — наркозу.

Как правило, врач извлекает инородные тела с помощью пинцета, щипцов или специального крючка ^[10]. Если чужеродный предмет попал в гортаноглотку, применяют эндоскоп (специальную трубку с оптической камерой), а в некоторых случаях — интубацию трахеи. Это связано с тем, что гортаноглотка — трудная зона для осмотра и манипуляций. Кроме того, если инородное тело попало в эту часть глотки, сохраняется высокий риск его перемещения в гортань.

Интубация трахеи

Хирургическое лечение

При сложной локализации инородного тела требуется полноценная операция:

• проникающее инородное тело в переднем или боковом отделе шеи удаляют через разрез кожи шеи сбоку ^[9][17];
• предмет в заглоточном пространстве извлекают через рот и заднюю стенку глотки под УЗ-контролем ^[14][27];
• повреждение структуры глотки и гортани устраняют с помощью ларинго- и фарингопластики, т. е. восстанавливают дефект, используя окружающие ткани или протезы ^[25].

В последние годы за рубежом при удалении инородных тел в труднодоступных местах успешно применяют хирургических роботов ^[19]. Например, в Китае врачи соединили щипцы с видеоэндоскопом и успешно опробовали этот прибор на 48 пациентах с чужеродным предметом в гортаноглотке и гортани ^[13]. Однако в России такие операции пока не проводятся.

Прогноз зависит от инородного тела и его местоположения, однако в большинстве случаев исход благоприятный, так как слизистая оболочка полости рта и глотки хорошо заживает из-за большого количество кровеносных сосудов. Кроме того, в слюне и слизи имеются защитные факторы (интерфероны, лизоцим, иммуноглобулины и т. д.), которые повышают местный иммунитет ^[22]. Например, был описан случай, когда рыбья кость попала в гортаноглотку и привела к образованию гнойной кисты. Через время киста вскрылась самостоятельно, косточка вышла вместе с гнойным отделяемым и рана зажила.

Таким образом, инородные тела часто выходят самостоятельно при дефекации, но многое зависит от направления, в котором оно внедряется в слизистую ^[11][24].

Профилактика инородных тел глотки

Чтобы предотвратить попадание чужеродных предметов, нужно быть аккуратным во время еды:

• очищать пищу (например, от костей);
• тщательно пережёвывать еду;
• не смотреть телевизор и не «сидеть» в телефоне, т. е. быть внимательным к тому, что попадает в рот;
• надевать очки, если есть проблемы со зрением вблизи.

Иногда из-за протезов или отсутствия жевательных зубов, человек плохо прожёвывает мясо, сыр и кусочки хрящей, после чего они вклиниваются в складки за передними нёбными дужками или в лакуны миндалин. Поэтому важно своевременно лечить зубы и при необходимости менять их на протезы ^[9][12].

Во время стоматологических вмешательств нужно следить, чтобы врач изолировал гортань и пищевод салфетками и резиновыми прокладками, а мелкие предметы фиксировал за рукоятки при помощи зубной нити ^[3][16].

Особенно важно следить за детьми. Нельзя давать ребёнку младше 3 лет мелкие предметы. Когда он станет чуть старше, можно разрешать ему пользоваться маленькими игрушками, но только в присутствии взрослых. Кроме того, такие предметы, как гвозди, иголки, пуговицы, бусинки и батарейки, не должны находиться в свободном доступе. Если же несчастный случай всё же произошёл и вы не можете самостоятельно извлечь инородное тело из глотки, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.