Авторы
Кардиологстаж 17 лет
Литературный редактор:
Анастасия Кравченко
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В московскую поликлинику «Чудо Доктор» обратился 46-летний мужчина с жалобами на длительное повышение температуры тела до 37,2–37,5 ℃, слабость и быструю утомляемость.
Жалобы
Пациент уставал после 150–200 метров ходьбы или при подъёме на 2-й этаж, а также сильно потел, особенно ночью. Периодически он чувствовал нарушения ритма сердца, которые проходили самостоятельно.
Слабость и утомляемость возникали при малейших нагрузках, а проходили в покое.
Анамнез
Мужчина болеет 2 месяца. Начало заболевания связывает с рваной раной на пальце руки, по поводу которой он обратился к хирургу. После осмотра врач её прочистил и назначил приём антибиотиков.
Через 10 дней с положительной динамикой пациента выписали из больницы. Спустя ещё 10 дней у него начала повышаться температура тела, появились слабость и утомляемость. Позднее добавились сбои в работе сердца.
Мужчина самостоятельно лечился противовирусными препаратами, а позже антибиотиками. Состояние не менялось, и он обратился к врачу для диагностики и лечения.
В 1995 году пациенту удалили аппендикс, в 1998 году — нёбные миндалины. В 2005 году ему провели протезирование аортального клапана механическим протезом из-за врождённого двухстворчатого клапана.
Хронические заболевания: энцефалопатия умеренная, гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь. Гепатитом, ВИЧ-инфекцией и сифилисом не болеет. Вредных привычек и травм нет. Близкие родственники наследственными заболеваниями не страдают.
Обследование
При осмотре и сборе анамнеза:
- рост — 182 см, вес — 92 кг;
- состояние средней тяжести;
- сознание ясное;
- температура тела — 37,2 ℃;
- кожа бледная и чистая;
- слизистые оболочки обычного цвета;
- кости, мышцы и суставы — в норме;
- дыхание везикулярное (норма), хрипов нет;
- частота дыхания (ЧД) — 17 вдохов и выдохов в минуту;
- сердечные тоны приглушены, ритм неправильный, выслушивается систолический шум на верхушке сердца, шум протеза на аортальном клапане;
- частота сердечных сокращений (ЧСС) — 100 ударов в минуту;
- артериальное давление (АД) — 150/90 мм рт. ст.;
- живот мягкий;
- стул и мочеиспускание — в норме.
Результаты инструментального и лабораторного обследования:
Электрокардиография (ЭКГ): ритм фибрилляции предсердий — 110 ударов в минуту (без острой коронарной патологии).
Эхокардиография (ЭхоКГ):
- вегетация (воспалительное образование) на задней створке митрального клапана;
- регургитация на митральном клапане (обратный ток крови из желудочка к предсердию) 2-й степени;
- функция протеза аортального клапана сохранена в полном объёме, давление на протезе в норме;
- гипокинезии (снижения сократимости) нет;
- фракция выброса (основная сократительная функция) — 62 %;
- полости сердца умеренно расширены, диастолическая дисфункция по рестриктивному типу (сердце плохо расслабляется и становится очень жёстким);
- выраженная гипертрофия (увеличение) левого желудочка;
- лёгочной гипертензии нет (давление в лёгочной артерии — 25 мм рт. ст.);
- жидкости в перикарде нет.
Рентген грудной клетки:
- лёгкие без очаговых и инфильтративных изменений (т. е. без воспаления);
- гидроторакса (жидкости в лёгких) нет.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) вен ног: тромбоза нет.
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы: основной ритм — фибрилляция предсердий, средняя суточная ЧСС — 98 ударов в минуту, пауз нет.
Тест 6-минутной ходьбы: пациент прошёл более 550 метров за 6 минут — острой сердечной недостаточности не выявлено.
Общий анализ крови (ОАК):
- лейкоциты — 12 × 109/л (повышены) — лейкоцитоз с отклонением формулы влево (увеличение количества незрелых форм нейтрофилов);
- гемоглобин — 100 г/л (понижен);
- эритроциты — 3,6 × 1012/л (понижены);
- гематокрит — 34 % (понижен);
- СОЭ — 37 мм/ч (повышена);
С-реактивный белок: 178 мг/л (повышен).
Анализ на свёртываемость крови: МНО — 1,7 (при норме для протезированного клапана — 2–3).
Биохимический маркер сердечной недостаточности: BNP (гормон, который выделяется стенками желудочков) — 4345 пг/мл (повышен).
Биохимический анализ крови: уровень железа — 8 мкмоль/л (понижен).
Посев крови: роста микрофлоры не выявлено.
Стрептатест (анализ на стрептококк группы А): положительный.
Диагноз
Инфекционный эндокардит. Недостаточность митрального клапана 2-й степени.
Врождённый порок сердца: двухстворчатый аортальный клапан. Состояние после протезирования аортального клапана механическим протезом в условиях искусственного кровообращения и гипертермии (перегрева). Кардиомегалия (патологическое увеличение размеров и массы сердца). Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий (тахисистолическая форма, т. е. ЧСС выше нормы). CHADS2VASC — 3 балла (высокий риск тромбоэмболических осложнений).
Гипертоническая болезнь II стадии, 1-я степень артериальной гипертензии. Гипертрофия левого желудочка. Риск сердечно-сосудистых осложнений — 2 (средний). Недостаточность кровообращения II стадии. 2-й функциональный класс (умеренное ограничение физической активности).
Вторичная анемия средней степени тяжести.
Лечение
Назначенное лечение:
- замена Конкора на Метопролол 25 мг 2 раза в день — постоянно;
- Эналаприл 5 мг 2 раза в день — постоянно;
- Варфарин 3,75 мг в сутки — постоянно, под контролем МНО (целевой уровень — 2–3);
- Дапаглифлозин 10 мг в сутки — постоянно;
- Ванкомицин 1 гр 2 раза в сутки внутривенно — 2 недели;
- Энтерол 250 мг 2 раза в сутки — 2 недели;
- Спиронолактон 25 мг в сутки — постоянно;
- Торасемид 2,5 мг в сутки — постоянно;
- Препарат железа перорально (через рот) — после выздоровления по основному диагнозу.
Через 2 недели после начала лечения температура тела нормализовалась, слабость и утомляемость уменьшились.
Результаты повторных исследований:
- ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий — 65–70 ударов в минуту;
- ЭхоКГ: вегетации нет, фракция выброса — 63 %;
- лабораторные показатели:
- лейкоциты — 7,4 × 109/л , формула не отклонена (норма);
- СОЭ — 22 мм/ч (снизилась);
- С-реактивный белок — 6 мг/л (снизился);
- BNP — 1300 пг/мл (снизился);
- МНО — 2,6 (норма);
- креатинин — 65 мкмоль/л (норма);
- скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 101 мл/мин/1,73 м2 (норма).
Инфекционный процесс был подавлен, и пациент выздоровел.
Заключение
Клинический случай показывает необходимость обращения к врачу при длительном повышении температуры тела, а также опасность самолечения. Важно помнить, что самостоятельный приём антибиотиков может привести к развитию резистентности (устойчивости) бактерий к лекарствам.
После протезирования клапанов необходимо периодически посещать лечащего врача и проходить необходимые обследования. Например, при приёме непрямых антикоагулянтов (Варфарина) следует регулярно контролировать МНО, чтобы избежать таких осложнений, как тромбозы протеза и сосудов или кровотечения.
