Авторы
Пульмонологстаж 30 леткандидат наук
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В клинику «Медси» в Саранске обратился 65-летний мужчина, который жаловался на плохую переносимость физической нагрузки и одышку.
Жалобы
Пациента также беспокоил кашель со слизистой мокротой (до 50 мл в сутки), хрипы и свисты в груди, ощущение стеснения в грудной клетке.
Одышка появлялась даже при незначительной нагрузке, например при ускоренной ходьбе на расстояние до 100 м или подъём на один пролёт лестницы.
Анамнез
По словам мужчины, кашель беспокоит его уже более 30 лет, а одышка — более 10 лет. Однако в последний год его состояние значительно ухудшилось. Он трижды лечился у терапевта по месту жительства по поводу обострения хронического бронхита. Ему назначали курсы антибиотиков (цефалоспорины третьего поколения (внутримышечно и в таблетках), пенициллин и макролиды в таблетках), а также Кальция хлорид и Эуфиллин. Однако лечение приносило лишь кратковременное улучшение.
В последние 4 года пациент наблюдается у кардиолога по поводу:
- ишемической болезни сердца (ИБС) с постоянной формой фибрилляции предсердий;
- гипертонической болезни II (средней) стадии с 4-м (высоким) риском сердечно-сосудистых осложнений;
- ожирения 2-й (средней) степени;
- хронической сердечной недостаточности I (лёгкой) стадии 3-го функционального класса.
В течение двух лет он регулярно принимает «сердечные» препараты: ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор, диуретик и лекарство, разжижающее кровь (антикоагулянт).
Мужчина — курильщик с большим стажем. Сейчас он выкуривает по пачке сигарет в день. Кроме того, у него был длительный профессиональный вредный стаж: более 20 лет пациент работал на заводе «Резинотехника».
Обследование
На приёме мужчина чувствовал себя плохо. Его беспокоило ортопноэ — одышка, которая возникает в положении лёжа и уменьшается, когда человек сидит или стоит. Телосложение плотное, коренастое. Индекс массы тела (ИМТ) — 36 кг/м2 (выше нормы). Лицо покрасневшее, также наблюдался акроцианоз — синюшность кистей и стоп. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 24 вдоха и выдоха в минуту. Сатурация кислорода в крови в спокойном состоянии — 93–94 %. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 110 ударов в минуту.
Грудная клетка широкая, симметричная, при прощупывании безболезненная, обе её половины одинаково участвовали в дыхании. Простукивание над лёгкими сопровождалось ясным лёгочным звуком. При выслушивании дыхание жёсткое, по всем полям лёгких определялись рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Тест с шестиминутной ходьбой не проводили из-за тяжести состояния пациента.
Показатели общего анализ крови с лейкоцитарной формулой и уровень С-реактивного белка (СРБ) в пределах нормы.
По результатам спирометрии:
- жизненная ёмкость лёгких — 67 %;
- форсированная жизненная ёмкость — 71 %;
- объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — 29 %, После проведения теста с бронхорасширяющим препаратом — 31 %;
- модифицированный ТТ (индекс Генслера) — 41 %;
- коэффициент бронходилатации — 6 %.
Все эти показатели ниже нормы.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки выявила диффузный пневмофиброз — разрастание соединительной ткани в лёгких.
Диагноз
Обострение крайне тяжёлой хронической обструктивной болезни лёгких (бронхитический фенотип) с выраженными симптомами (по шкале mMRC — 3 балла, по опроснику САТ — 28 баллов) и частыми обострениями. Хроническая дыхательная недостаточность 1-й (лёгкой) степени.
Лечение
Пациенту предложили госпитализацию в пульмонологическое отделение, однако он от неё категорически отказался. Тогда ему назначили:
- бета-2-агонист короткого действия + М-холинолитик короткого действия + 0,9%-й раствор Натрия хлорида (2 мл) — по 10 капель через небулайзер 4 раза в день не менее 10 минут, дышать в обычном темпе, не форсируя дыхание (при хорошей переносимости дозу препарата увеличить до 15–20 капель на одну ингаляцию);
- ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) 2000 мкг — по 2 ингаляции в день через небулайзер, после ингаляции прополоскать рот и выпить половину стакана воды;
- Экспекторант 300 мг — по 3 таблетки в день в течение недели;
- сартаны — вместо ингибитора АПФ;
- дыхательная гимнастика — ежедневно.
Также было важно полностью отказаться от курения.
Спустя неделю после лечения одышка и кашель уменьшились, мужчина отметил, что он стал легче переносить физические нагрузки. Также улучшились объективные показатели: при форсированном выдохе бронхоспазм не фиксировался, ЧДД — 17 вдохов и выдохов в минуту, сатурация — 98 %, ЧСС — 78 ударов в минуту.
Чтобы предотвратить обострения болезни в дальнейшем, пациенту рекомендовали:
- постоянно делать ингаляции бета-2-агониста и М-холинолитика пролонгированного действия;
- пройти вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции;
- ежедневно заниматься физической активностью (например, скандинавской ходьбой), общее время должно составлять не менее 150 минут в неделю;
- делать дыхательную гимнастику каждый день;
- лечить сопутствующие болезни.
Заключение
Этот клинический случай в очередной раз показывает, что большой стаж курильщика и работа на вредном производстве значительно повышают риск развития хронической обструктивной болезни лёгких, а главными маркерами её возникновения служат респираторные симптомы (одышка и кашель) и хронические рецидивирующие инфекции дыхательных путей. Если человек сталкивается с такими проблемами, ему обязательно нужно оценить функцию внешнего дыхания. Чем раньше он пройдёт диагностику и выявит болезнь, тем быстрее ему смогут помочь.
