Гипертензия при беременности

Определение болезни. Причины заболевания

Артериальная гипертензия (АГ) при беременности — это повышение артериального давления (АД), регистрируемое два и более раз. Повышенными считаются цифры ≥ 140 мм рт. ст. для верхнего (систолического) и ≥ 90 мм рт. ст. для нижнего (диастолического) АД.[1][2][5]

Повышение АД может возникнуть при гипертонической болезни (ГБ) и при симптоматических (вторичных) АГ.

ГБ не имеет одной причины, она является хроническим многопричинным заболеванием, которое возникает из-за сочетания наследственной предрасположенности и приобретённых факторов. [3,4] К приобретенным факторам риска относятся частые стрессы, избыточное потребление соли, диабет, ожирение, повышение липидов крови, малоподвижность и курение.[1][2][5]

Вторичные (симптоматические) АГ обычно имеют одну причину повышения АД: заболевания почек или почечных сосудов, заболевания эндокринных желёз, поражения нервной системы и другие.[3][4]

Беременность не является причиной появления ни ГБ, ни вторичных АГ, но высокая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время беременности, родов и в послеродовом периоде может послужить причиной выявления или обострения уже существующих в организме женщины сердечно-сосудистых проблем.[1][2][5]

Симптомы заболевания

Симптомы неосложнённой АГ при беременности неспецифичны:

  • головная боль;
  • сердцебиение;
  • тошнота;
  • чувство нехватки воздуха;
  • слабость.

Они могут наблюдаться как при других заболеваниях, не связанных с повышением АД, так и во время совершенно нормальной беременности.

При наличии осложнений АГ отмечаются симптомы со стороны пораженных органов-мишеней:

  • сердце — нарушения сердечного ритма, боли в сердце, одышка, отёки;
  • мозг — ухудшение интеллектуальных способностей, головокружения, неврологические нарушения;
  • глаза — нарушения зрения, вплоть до слепоты;
  • периферические артерии — зябкость конечностей, непостоянная хромота;
  • почки — ночные мочеиспускания, отёки.

Помимо прочего, при беременности могут возникнуть специфические опасные осложнения АГ, связанные с тяжёлой патологией мелких сосудов — преэклампсия и эклампсия.[1][2][5] Преэклампсия может ничем себя не проявлять, кроме высокого АД и белка в моче, а может выражаться неспецифическими симптомами со стороны разных органов и систем организма. Эклампсия проявляется судорожными приступами с потерей сознания.[1][2][5]

Патогенез

Уровень АД зависит от многих параметров организма: тонуса сосудов, объёма циркулирующей крови, скорости выталкивания крови из сердца, растяжимости стенок аорты и других факторов. Эти параметры регулируются условно на трех уровнях: центральном, сосудистом, почечном.[3][4][6]

При воздействии факторов риска, перечисленных выше, регуляторные механизмы сбиваются. В зависимости от того, на каком уровне первоначально произошел сбой, развитие АГ может начаться с одного из звеньев патогенеза и продолжиться подключением следующих: увеличением суммарного сопротивления сосудов, активацией гормональных систем, активацией центральной нервной системы, дисбалансом натрия и воды, увеличением жесткости сосудистой стенки. Эти патологические процессы наслаиваются на процессы адаптации сердечно-сосудистого русла к вынашиванию и рождению ребёнка.

Во время беременности формируется еще один (третий) круг кровообращения, увеличивается общий объём циркулирующей крови, быстро повышается масса тела (рост матки, плаценты, плода), ускоряется обмен веществ, активируется ряд гормональных систем, также для беременности характерно расширение сосудов.[1][2][5] В результате увеличивается количество крови, выбрасываемое сердцем при сокращении, и количество сокращений сердца (к концу беременности обычно пульс учащается на 15-20 ударов), а уровень АД, наоборот, понижается (причём в первую треть беременности АД снижается, во вторую — остаётся без изменений, в третью — повышается до уровня перед беременностью).[1][2][5] Следовательно, в период беременности сердце работает в наименее экономном режиме, активно расходуя свой ресурс.

В родах нагрузка на сердце и сосуды максимальна, так как стремительно возрастает потребность тканей в кислороде. После родов исчезает третий круг кровообращения, повышается вязкость крови, увеличивается АД — сердечно-сосудистая система вновь должна перестроится, но теперь очень быстро.[1][2][5] Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко сужаются.

Таким образом, адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности, родам и послеродовому периоду может ухудшить течение АГ, а наличие АГ может затруднить адаптацию сердечно-сосудистой системы.

Классификация и стадии развития заболевания

АГ при беременности классифицируют по времени её обнаружения, степени повышения АД и стадиям.

По времени обнаружения АГ выделяют:[1]

  • хроническую АГ — выявлена до беременности или в первые 20 недель беременности, подразделяется на ГБ и вторичную АГ;
  • гестационную АГ — выявлена после 20-й недели беременности;
  • хроническую АГ, осложнённую преэклампсией — хроническая АГ и выявление белка в суточной моче ≥ 3 г/л;
  • преэклампсию/эклампсию. Преэклампсия – наличие гестационной АГ и выявление белка в моче ≥ 3 г/л за сутки, подразделяется на умеренно выраженную и тяжёлую. Эклампсия — судороги на фоне преэклампсии.

Для беременных существует особая классификация степени повышения АД, определяемой по наиболее высокому уровню систолического (верхнего) или диастолического (нижнего) АД:[1]

  • нормальное АД: систолическое < 140 и диастолическое < 90;
  • умеренная АГ: систолическое 140-159 и/или диастолическое 90-109;
  • тяжёлая АГ: систолическое ≥ 160 и/или диастолическое ≥ 110.

Стадии определяются для ГБ и зависят от наличия осложнений:[3][4][6]

  • I стадия — осложнений нет;
  • II стадия — появление изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней (сердце, сосуды, головной мозг, глаза, почки);
  • III стадия — наличие ассоциированных клинических состояний, то есть грубой органической патологии органов-мишеней (инфаркт, стенокардия, инсульт, почечная недостаточность, кровоизлияние в сетчатку глаза, отёк зрительного нерва).

Осложнения

Наиболее опасные осложнения беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин с АГ:[1]

  • плацентарная недостаточность;
  • синдром задержки роста плода;
  • внутриутробная гибель плода;
  • гибель ребёнка в раннем послеродовом периоде;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • акушерские кровотечения;
  • эклампсия;
  • тяжёлые жизнеугрожающие нарушения свертывающей системы крови;
  • острое почечное повреждение;
  • отёк лёгких;
  • кровоизлияние и отслойка сетчатки;
  • инсульты.

Диагностика

В связи с тем, что при беременности диагностические возможности ограничены, женщинам с уже ранее выявленной, существующей АГ целесообразно пройти комплексное обследование перед планированием беременности.[1][5]

Диагностический процесс при АГ во время беременности решает следующие задачи:

  • определение степени АГ;
  • определение состояния органов-мишеней;
  • определение риска развития преэклампсии;
  • определение эффективности получаемого лечения.

Основной метод диагностики — измерение АД. Измерять АД следует в положении сидя поочерёдно на каждой руке, обязательно спустя 5-10 минут предварительного отдыха.[1] В случае различных показателей АД верным считается результат с бо́льшим АД. Необходимо, чтобы на момент измерения прошло около 1,5-2 часов после употребления пищи. Для более достоверных результатов измерения АД следует в день диагностики отказаться от кофе и чая.

Также при АГ во время беременности проводят суточное мониторирование АД, электрокардиографию, исследование сосудов глазного дна, УЗИ сердца, лабораторные исследование крови и мочи.[1][7][8] Общий анализ мочи необходимо сдавать особенно часто, чтобы не пропустить появление или нарастание белка в моче, которое может свидетельствовать о возникновении преэклампсии.

Беременной женщине с АГ необходим усиленный врачебный контроль в течение всей беременности и в ближайшее время после неё.

Лечение

Целями лечения АГ у беременных являются:

  • предупреждение осложнений, связанных с повышением АД;
  • сохранение беременности;
  • нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение.

Существует два способа лечения АГ при беременности:

  • амбулаторное;
  • стационарное — требуется при:

— гестационной АГ (АД ≥ 140/90 на сроке ≥ 20 недель беременности);

— гипертоническом кризе (быстрое повышение АД ≥ 170/110);

— преэклампсии (АД ≥ 140/90 + белок в моче);

— эклампсии (судороги).

Виды амбулаторного лечения:

  • немедикаментозное — нормализация образа жизни и питания;
  • медикаментозное — приём лекарственных препаратов под наблюдением врача и контролем АД.

Немедикаментозное лечение:[1][2][5][6]

  • прекращение курения;
  • нормальная сбалансированная диета без ограничения употребления соли и жидкости;
  • умеренная регулярная аэробная физическая нагрузка;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • достаточное количество времени для отдыха (8-10-часовой ночной сон, желателен 1-2-часовой дневной отдых);
  • снижение массы тела в период беременности не допустимо, но необходимо следить за прибавкой веса. Важно знать индекса массы тела (ИМТ) до беременности, он рассчитывается путём деления веса (кг) на рост в квадрате (кв м). В зависимости от ИМТ до беременности рекомендуется допустимая физиологическая прибавка в весе (см. таблицу ниже).[1]
Параметры физиологической прибавки в весе в течение беременности
ИМТ
до беременности
ИМТ (кг/м2)Общая прибавка
в весе за период
беременности (кг)
Средний уровень
и диапазон прибавки в весе
во II и III триместрах
за неделю (кг/нед)
Недостаточная
масса тела
&lt; 18,512,5-18,00,51 (0,44-0,58)
Нормальная
масса тела
18,5-24,911,5-16,00,42 (0,35-0,50)
Избыточная
масса тела
25,0-29,97,0-11,50,28 (0,23-0,33)
Ожирение&gt; 30,05,0-9,00,22 (0,17-0,27)


Медикаментозное лечение

Показание для начала приёма лекарств — уровень АД:[1]

  • у женщин с хронической неосложнённой АГ — систолическое АД ≥ 150 и/или диастолическое АД ≥ 95;
  • во всех остальных случаях (гестационная АГ, преэклампсия, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния) — систолическое АД ≥ 140 и/или диастолическое АД ≥ 90 мм рт.ст.

Важные аспекты лекарственной терапии:[1][2][5][8]

  1. Выбор лекарственного препарата зависит от срока беременности — существенные ограничения приёма медикаментов имеются в первом триместре, а после родов — от наличия или отсутствия лактации.
  2. Лечение начинают с минимальных доз одного препарата (обычно это метилдопа), при необходимости дозу увеличивают, затем добавляют другой препарат.
  3. Необходимо поддержание целевого АД в течение 24 часов, поэтому АД следует периодически контролировать даже при хорошем самочувствии, чтобы вовремя скорректировать терапию.
  4. АГ сама по себе не является противопоказанием для родоразрешения через естественные родовые пути, но лекарственную терапию во время родов необходимо продолжать.
  5. В послеродовом периоде АД повышается, достигая максимума на пятый день, в это время может понадобиться увеличение доз лекарств или их количества.
  6. В период лактации в зависимости от тяжести АГ возможны три варианта:
  • лактация без приёма лекарственных средств (неосложнённая АГ с АД < 150/95);
  • лактация с приёмом низких доз лекарственных средств (неосложнённая АГ с АД ≥ 150/95);
  • отказ от лактации ради полноценного лечения АГ (осложнённая АГ).

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от уровня АД и наличия осложнений. Своевременное начало адекватного лечения АГ способствует благоприятному прогнозу.

Лучшей профилактикой АГ являются здоровый образ жизни и питания, а также устранение имеющихся факторов риска (ожирение, малоподвижность, курение, хронический стресс).[6] При уже возникшей АГ с целью профилактики осложнений к этим рекомендациям добавляются следующие:

  • женщинам с АГ до беременности требуется пройти полноценное обследование перед планированием беременности с коррекцией лечения при необходимости;[1][5]
  • женщинам с АГ на фоне беременности необходим тщательный контроль состояния и неукоснительное выполнение врачебных назначений.[1][2][5]

Список литературы

  • 1. Российское кардиологическое общество. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальный рекомендации. — М., Российский кардиологический журнал, 2018. — № 3 (155). — С. 91-134.
  • 2. Российское кардиологическое общество. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. — М., Российский кардиологический журнал, 2013. — № 4 (102). — 40 с.
  • 3. Российское кардиологическое общество. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). — М., журнал «Системные гипертензии», 2010. — № 3. — С. 5-26.
  • 4. Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. — М., Российский кардиологический журнал, 2013. — № 1 (105). — С. 7-88.
  • 5. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных. — М., Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2011. — № 3. — 58 с.
  • 6. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. — М., Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011. — № 10. — 64 с.
  • 7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)».
  • 8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 596н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде».

Содержание