ПроБолезни » Болезни толстой и прямой кишки
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Геморрой при беременности - симптомы и лечение

Что такое геморрой при беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Маркарьяна Даниила Рафаэлевича, проктолога со стажем в 18 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Геморрой (Hemorrhoids) — это заболевание заднего прохода и области вокруг него,  при котором чрезмерно увеличиваются геморроидальные узлы. При беременности данная болезнь встречается довольно часто и после родов обычно проходит самостоятельно.

Геморроидальные узлы 

Геморроидальные сплетения есть в организме каждого человека. Они помогают нормальной работе анального канала, защищают его мышцы от повреждения и помогают сдерживать кал. Сплетения состоят из фиброзной ткани, сосудов и мышц. Фиброзная ткань и мышцы создают прочный каркас, чтобы держать сплетение в тонусе, а сосуды помогают проводить кровь в нижнюю треть прямой кишки и анальный канал [4]. Однако при сдавливании и воспалении сосудов их стенки выпячиваются, создавая геморроидальные узлы.

Строение геморроидальных узлов 

Среди беременных и кормящих женщин геморрой встречается примерно в 40 % случаев. Чаще всего симптомы геморроя появляются со 2–3-го триместра беременности [1].

В подавляющем большинстве случаев хроническое течение заболевания не влияет на продолжительность жизни и не ведёт к серьёзным осложнениям, однако при выраженных хронических кровотечениях могут развиваться жизнеугрожающие анемии. Но даже неопасные симптомы геморроя, например зуд, ощущение инородного тела в анальном канале, появление капель крови после дефекации или выпадение геморроидальных узлов, могут сильно повлиять на качество жизни и психологическое состояние человека [2][3].

Развитие геморроя во время беременности вызывает определённые сложности как у пациентки, так и у врача. Во-первых, само состояние беременности подразумевает значительные изменения в организме, которые вынуждают женщину вести непривычный для неё образ жизни. Появление симптомов геморроя приносят ещё больший дискомфорт и зачастую приводят к выраженной тревожности и беспокойству. Во-вторых, методы лечения резко ограничены, так как применение большинства лекарств, использование анестезии, а также хирургическое лечение при беременности противопоказаны [5].

Причины геморроя при беременности

В развитии болезни большую роль играют как внешние, так и внутренние факторы.

К внешним факторам относятся:

  • дефицит клетчатки и воды в рационе (меньше 20 г и 1 л в день);
  • редкие приёмы пищи (менее трёх раз в день);
  • малоподвижный образ жизни;
  • занятия спортом, связанные с поднятием тяжёлого веса;
  • долгое пребывание в туалете (более 15 минут) и излишнее натуживание при дефекации.

Среди внутренних факторов выделяют:

  • изменение гормонального фона, в первую очередь за счёт прогестерона, который замедляет сократимость кишечника;
  • хронические запоры (по статистике, запором страдает от 11 до 38 % беременных [1]);
  • плотная консистенция стула;
  • частые диареи;
  • наследственность;
  • возрастные изменения.

По данным исследований, вес беременной не влияет на развитие геморроя [6][7].

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы геморроя при беременности

Геморроидальная болезнь протекает бессимптомно или с выраженной клинической картиной в виде острого тромбоза или постепенного увеличения геморроидальных узлов со многими другими проявлениями.

Бессимптомный вариант чаще всего бывает на ранних стадиях заболевания (I–II стадии), когда геморроидальные узлы увеличены незначительно и не вызывают никакого дискомфорта.

При хроническом геморрое пациенты жалуются на выделение крови с калом или набухание геморроидальных сплетений во время стула, после чего они либо уменьшаются до прежнего размера, либо их приходится вправлять руками (на поздних стадиях).

При остром геморрое снаружи появляются отёчные, плотные и часто болезненные узлы, которые не уходят несколько дней или недель.

Геморрой так же сопровождается болью разной интенсивности. Она может быть кратковременной, например во время дефекации и после неё или при поднятии тяжестей. Иногда боль становится постоянной и продолжается в течение суток.

Симптомы могут усиливаться после употребления острой и жирной пищи, алкоголя, а также после подъёма тяжестей. При остром тромбозе возникает внезапная беспричинная резкая боль в области ануса, отёк, ощущение инородного тела и спазм анального клапана [6][7].

Патогенез геморроя при беременности

В течение беременности под воздействием половых гормонов структура тканей и работа систем и органов значительно меняется: объём циркулирующей крови в организме женщины увеличивается, фиброзная соединительная ткань в геморроидальном сплетении растягивается, так как становится более эластичной, мышцы также расслабляются.

Мышцы кишечника начинают медленнее сокращаться и расслабляться, из-за чего возникают запоры, особенно в третьем триместре. Это заставляет пациентку натуживаться при дефекации сильнее, провоцируя обострение геморроя.

Увеличенная матка сильно сдавливает брюшную полость, поэтому отток крови по венам и венозным сплетениям геморроидальных узлов затрудняется. При дополнительном воздействии различных факторов, например генетической предрасположенности, нарушения питания или недостатка жидкости, фиброзная ткань и мышцы растягиваются, а сосуды переполняются кровью. Вены расширяются, провоцируя образование геморроидальных узлов. Кровь вытекает из кровеносных сосудов в окружающую ткань, что приводит к возникновению тромба внутри геморроидальных узлов [14].


Тромб в геморроидальном узле 

Длительное течение заболевания (от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от имеющихся факторов риска) снижает тонус гладкомышечных волокон, расширяет фиброзный компонент и выпячивает внутренние геморроидальные сплетения (основное проявление геморроя) [5].

Классификация и стадии развития геморроя при беременности

По характеру течения выделяют острый тромбоз геморроидальных узлов и хронический геморрой.

Острый тромбоз геморроидальных узлов возможен даже тогда, когда в геморроидальных сплетениях ничего не меняется. Однако при внезапном воздействии травмирующего фактора, например запоре, диарее, тяжёлой физической нагрузке или долгом сидении при дефекации, венозный отток из геморроидального сплетения резко замедляется, что способствует образованию тромба.

Хронический геморрой характеризуется постепенным медленным развитием с нарастанием симптомов.

В зависимости от увлечения внутренних или наружных геморроидальных узлов различают:

  • внутренний геморрой (увеличиваются только внутренние узлы);
  • наружный геморрой (увеличиваются только наружные узлы);
  • комбинированный геморрой (увеличиваются всех компоненты геморроидальных сплетений).

По степени увеличения и возможности вправления узлов выделяют следующие стадии:

  • I стадия характеризуется незначительным и почти неощутимым увеличением узлов. Они не выпадают и зачастую не причиняют никакого дискомфорта. Иногда после дефекации, особенно при твёрдой консистенции кала, могут появляться капли алой крови.
  • На II стадии характерно выпадение увеличенных узлов с последующим самостоятельным вправлением. Среди симптомов выделяют кровотечение, дискомфорт или зуд в области ануса.
  • Для III стадии также характерно выпадение узлов, при этом самостоятельное вправление уже не происходит, поэтому иногда пациентам приходится их вправлять вручную.
  • При IV стадии вставить увеличенные узлы обратно невозможно даже с помощью ручного вправления. Часто данная стадия сопровождается кровотечениями, зудом, ощущением инородного тела в области ануса и трудностями при гигиенических процедурах, например когда пациентка подмывается или пользуется обычной туалетной бумагой [2][8][9].

Стадии геморроя 

Нередко пациенты путают выпадение с тромбозом наружного геморроидального узла, который изначально располагается в нижней части анального канала. В этом случае наружное геморридальное сплетение увеличивается за счёт отёка и тромбирования, но сам узел не выпадает.

Осложнения геморроя при беременности

Геморроидальные узлы, вне зависимости от их размера, не превращаются в злокачественные образования. Однако излишняя тревожность приводит к повышению артериального давления, учащённому сердцебиению и нарушению сна. Эти факторы негативно сказываются на состоянии здоровья беременных пациенток [7].

При потугах во время естественных родов спазм анального клапана может придавить выпавшие наружу геморроидальные узлы. Это нарушает отток крови, провоцирует развитие тромбоза, отёка и отмирание клеток узла. У пациентки появляются боль, ощущение инородного тела в области ануса, отёк и кровотечение из ущемлённых узлов, что провоцирует беспокойство, дополнительный дискомфорт и боль в области заднего прохода. Однако на течение беременности и родов данные процессы никак не влияют.

При длительном течении заболевания (от нескольких месяцев) с частыми эпизодами кровотечений может снизиться уровень гемоглобина в крови, т. е. развивается анемия. При анемии пациентки обычно жалуются на общую слабость, головокружения, повышенное сердцебиение, бледность кожи и слизистых оболочек [9]. Из-за повышенной потребности железа и недостаточного потребления продуктов, содержащих его, у беременных пациенток анемия встречается довольно часто, особенно во 2-м и 3-м триместрах. Поэтому даже непродолжительные кровопотери могут привести к значительному снижению гемоглобина.

Диагностика геморроя при беременности

При появлении признаков геморроя беременным следует обращаться к колопроктологу или хирургу.

Сбор анамнеза

Приём у врача начинается с беседы и подробного сбора анамнеза жизни и болезни. В ходе разговора врач выясняет, что конкретно беспокоит на данный момент, какие жалобы присутствовали ранее, как часто проявляются те или иные симптомы, как развивалось заболевание и с чем связывает появление таких симптомов сама пациентка.

Для того чтобы полноценно оценить состояние здоровья, доктор расспрашивает о других имеющихся болезнях, образе жизни, повседневной активности и работе. Очень важно установить контакт и доверительные отношения между врачом и пациенткой для того, чтобы беременная открыто рассказать обо всех своих переживаниях, а доктор смог подобрать эффективный метод лечения.

После тщательного сбора анамнеза врач может лишь предположить диагноз, который необходимо подтвердить дальнейшей диагностикой.

Физикальное обследование

Осмотр и пальцевое ректальное исследование — необходимый этап постановки правильного диагноза, определения стадии, варианта течения заболевания и верной тактики лечения. Такое обследование также исключает другие возможные болезни, например кондиломы анального канала, анальную трещину, злокачественные и доброкачественные опухоли или выпадение прямой кишки.

При осмотре врач-проктолог оценивает состояние области вокруг заднего прохода, затем визуально оценивает анатомию ануса: симметричность, сомкнутость, структуру кожи, наличие деформаций, признаков воспаления, патологических выделений и т. д.

Пальцевое исследование ануса — безболезненная процедура. При этом врач непосредственно оценивает состояние анальных клапанов, анального канала и окружающих тканей.

Ректальное обследование 

Пациентки также проходят гинекологическое исследование для оценки состояния влагалища, ректовагинальной перегородки (стенки между влагалищем и прямой кишкой) и окружающих тканей вокруг прямой кишки.

На данном этапе диагностики опытному врачу-проктологу не составляет труда установить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения. При наличии сомнений пациентке назначают дополнительные инструментальные исследования.

Инструментальная диагностика

Основным методом инструментальной диагностики при подозрении на геморрой во время беременности остаётся аноскопия. Данный способ исследования не является основным. Его используют для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний. При аноскопии врач с помощью аноскопа осматривает слизистую анального канала и нижней трети прямой кишки. Она также позволяет провести биопсию при обнаружении патологических образований, например для выявления доброкачественных или злокачественных опухолей. Аноскопия — это безопасный безболезненный метод диагностики, не требующий анестезии, который врач может провести даже в амбулаторных условиях. Подготовка заключается в очищении нижних отделов толстой кишки с помощью очистительной клизмы или микроклизм.

Ещё один способ — колоноскопия — нецелесообразный метод диагностики при беременности, который может привести к преждевременным родам (особенно в 3-м триместре), поэтому данное исследование у беременных проводится только при подозрении на тяжёлые жизнеугрожающие заболевания, например злокачественное новообразование кишки и кишечное кровотечение.

Лабораторная диагностика

При отсутствии сопутствующей патологии и нормальном течении беременности проведение лабораторных исследований для диагностики геморроя необязательно. Врач может назначать их в отдельных случаях, например при жалобах на частые кровотечения. В этом случае необходимо определить уровень гемоглобина, железа, ферритина и общей железосвязывающей способности крови. Это особенно важно для беременных и пациенток в послеродовом периоде, у которых любая кровопотеря может стать причиной тяжёлой анемии [10][11].

Лечение геморроя при беременности

Лечение геморроя условно можно разделить на три этапа:

  • изменение образа жизни;
  • консервативное лечение;
  • хирургическое лечение.

Изменение образа жизни

Первым этапом лечения геморроя любой стадии являются перемены в образе жизни, особенно тех аспектов, которые влияют на развитие и прогрессирование геморроя. Всем пациенткам рекомендуется:

  • употреблять не менее 30–40 г клетчатки в день (содержится в фасоли, горохе, белом рисе, пшенице, овсе, орехах, миндале, оливках и свежих овощах);
  • поддерживать водный баланс, т. е. пить не менее 1,5 л в день при отсутствии таких противопоказаний, как застойная сердечная недостаточность, а также при некоторых заболеваниях почек;
  • исключить острую пищу;
  • отказаться от алкоголя.

Диета призвана нормализовать сократимость кишечника и сформировать кал умеренной плотности.

При дефекации не стоит чрезмерно натуживаться, при этом процесс не должен длиться более пяти минут, даже если за это время не удалось дождаться стула. Такие рекомендации связаны с тем, что при длительном сидении и натуживании кровь застаивается в области геморроидальных узлов и её отток затрудняется. После неудачных попыток «сходить в туалет» рекомендуется поставить микроклизму для облегчения дефекации, а не стараться изо всех сил «выдавить» содержимое.

Соблюдение этих простых правил по изменению образа жизни приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов у 70 % пациентов [12]. Если диета не справляется с запором или диареей, то можно применить системные послабляющие препараты, например с повышенным содержанием пищевых волокон, вазелиновое масло, Лактулозу, препараты на основе полиэтиленгликоля и т. д. Они точечно борются с самой проблемой, поэтому могут быть рекомендованы беременным. Длительность приёма индивидуальна, зависит от степени запора. Назначение любых лекарств следует согласовывать с лечащим врачом или как минимум с акушером-гинекологом.

Не стоит применять касторовое масло и слабительные с содержанием магния из-за возможных побочных реакций, например преждевременной стимуляции беременной матки.

Также рекомендуется умеренная физическая активность: для беременных пациенток это может быть ежедневная ходьба в обычном темпе, лёгкие физические упражнения без дополнительных нагрузок и лечебная физкультура.

Изменение образа жизни наиболее эффективно на ранних стадиях развития геморроя (I и II). На III и IV стадиях такие рекомендации снижают выраженность симптомов и улучшают результаты консервативного и хирургического лечения.

Консервативное лечение

Консервативная медикаментозная терапия подразумевает использование лекарств для уменьшения выраженности симптомов геморроя, однако в отечественной инструкции к анальгетикам беременность является противопоказанием. Обезболивающий эффект можно достичь с помощью местных анестетиков, которые не всасываются в общий кровоток и действуют локально в месте нанесения. К таким препаратам относятся гели, мази и свечи с лидокаином или бензокаином.

Препараты на основе диосмина (Флебодиа, Флебофа, Венолек и др.) также безопасны. По данным исследований, приём Диосмина при развитии острого тромбоза у беременных снижает выраженность таких симптомов, как отёк, воспаление и кровотечение [13]. Необходимо помнить, что данных о безопасности приёма препаратов на основе диосмина при кормлении грудью нет, поэтому использовать эти лекарства кормящим женщинам не рекомендуется.

Также применяют различные гормональные мази и ректальные свечи, которые уменьшают воспаление, отёк и зуд. Они работают как и препараты на основе диосмина, но действуют локально, не влияя на развивающийся плод.

Принимать любые лекарства при беременности и лактации можно строго под контролем лечащего врача, так как даже самые безопасные медикаменты для обычного человека могут быть опасны для плода [7].

Хирургическое лечение

Радикальное оперативное лечение, направленное на удаление увеличенных геморроидальных узлов (открытая геморроидэктомия по Миллигану — Моргану или закрытая геморроидэктомия по Фергюссону), используют достаточно редко, так как возможные риски, связанные с проведением вмешательства и анестезии, зачастую превышают целесообразность операции, тем более что в большинстве случаев геморрой регрессирует после родов [12]. Применение седативных и обезболивающих препаратов во время операции могут отрицательно сказаться на кровообращении матери и плода.

После устранения ведущего фактора развития геморроя — беременности — увеличенные геморроидальные узлы постепенно приходят в нормальное состояние. Только в случае сохранения выраженных симптомов и отсутствия эффекта от консервативной терапии возможно проведение отдельных операций с наименьшим вмешательством в организм.

Например, при тромбозе наружных геморроидальных узлов с выраженной болью у беременных целесообразно выполнить тромбэктомию под местной анестезией. Суть операции заключается в удалении тромба с сохранением геморроидального сплетения или удаления конкретного тромбированного геморриодального узла. Такая процедура редко занимает больше десяти минут и практически безболезненна, но эффективно и быстро избавляет от боли.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами также может рассматриваться как метод хирургического лечения, который применяют при повторяющихся кровотечениях из внутренних геморроидальных сплетений. Его суть заключается в наложении латексного (резинового) кольца на ножку узла, где непосредственно проходит артерия. Кольцо сжимает артерию, и без адекватного кровоснабжения узел атрофируется, его стенки склеиваются и он постепенно уменьшается. Операция проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией, но показана только при симптомах внутренних геморроидальных узлов. При увеличении наружных узлов или комбинированном геморрое данная методика малоэффективна [8][9].

Лигирование 

Прогноз. Профилактика

Прогноз при геморроидальной болезни любой стадии является благоприятным. Правильный выбор метода лечения и соблюдение рекомендаций врача помогут полностью устранить симптомы. Регресс болезни вероятнее всего наступит после родов при устранении главного провоцирующего фактора — беременности. Иногда симптомы геморроя остаются и после родов, в таком случае пациентке рекомендуется придерживаться изменений в образе жизни и дополнительно проконсультироваться со специалистом.

Профилактика геморроя при беременности

Профилактика геморроя заключается в:

  • устранении имеющихся факторов риска;
  • изменении образа жизни;
  • нормализации акта дефекации (соблюдать диету, не проводить слишком много времени в туалете и при необходимости пользоваться клизмой) [9].

Список литературы

  1. в тексте Abramowitz L., Sobhani I., Benifla J. L. et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery // Dis Colon Rectum. — 2002. — № 5. — Р. 650–655.ссылка
  2. в тексте Голдберг Ф. Атлас по геморрою. — М.: Севье, 2000. — 51 с.
  3. в тексте Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view // World J Gastroenterol. — 2015. — № 31. — Р. 9245–9252.ссылка
  4. в тексте Riss S., Weiser F. A., Schwameis K. et al. The prevalence of hemorrhoids in adults // Int J Colorectal Dis. — 2012. — № 2. — Р. 215–220.ссылка
  5. в тексте Ganz R. A. The evaluation and treatment of hemorrhoids: A guide for the gastroenterologist // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2013. — № 6. — Р. 593–603.ссылка
  6. в тексте Mansilha A., Sousa J. Pathophysiological mechanisms of chronic venous disease and implications for venoactive drug therapy // Int J Mol Sci. — 2018. — № 6. — Р. 1669.ссылка
  7. в тексте Vazquez J. C. Constipation, haemorrhoids, and heartburn in pregnancy // BMJ Clin Evid. — 2010. — № 2010. — Р. 1411.ссылка
  8. в тексте Ratto C., Parello A., Donisi L., Litta F. Colon, Rectum and Anus Anatomic, Physiologic and Diagnostic Bases for Disease Management-Springer International. — Switzerland: Springer International Publishing, 2017. — 369 р.
  9. в тексте Gallo G., Martellucci J., Sturiale A. et al. Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease // Tech Coloproctol. — 2020. — № 2. — Р. 145–164.ссылка
  10. в тексте Hollingshead J. R. F., Phillips R. K. S. Haemorrhoids: Modern diagnosis and treatment // Postgrad Med J. — 2016. — № 1083. — Р. 4–8.ссылка
  11. в тексте Shirah B. H., Shirah H. A., Fallata A. H., Alobidy S. N., Hawsawi M. M. Hemorrhoids during pregnancy: Sitz bath vs. ano-rectal cream: A comparative prospective study of two conservative treatment protocols // Women and Birth. — 2018. — № 4. — Р. 272–277.ссылка
  12. в тексте Buckshee K., Takkar D., Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy // Int J Gynecol Obstet. — 1997. — № 2. — Р. 145–151.ссылка
  13. в тексте Davy А., Duval С. Macroscopic and microscopic pathological anatomy of the hemorrhoidal vascular network in hemorrhoidal disease // Phlebologie. — 1980. — № 4. — Р. 669–681.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы геморроя при беременности
Патогенез геморроя при беременности
Классификация и стадии развития геморроя при беременности
Осложнения геморроя при беременности
Диагностика геморроя при беременности
Лечение геморроя при беременности
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город