Гемоглобинурия маршевая - симптомы и лечение

Маршевая гемоглобинурия (March hemoglobinuria) — это редкое заболевание, при котором после длительных, тяжёлых физических нагрузок (например, марша, бега и др.) в моче появляется гемоглобин, из-за чего она становится тёмной. Появление гемоглобина в моче объясняется внутрисосудистым гемолизом — разрушением эритроцитов непосредственно в кровеносных сосудах, что сопровождается выходом в плазму крови гемоглобина, который затем проходит через почки и выводится с мочой.

Гемолиз

Название болезни связано с наблюдением немецкого врача Р. Флейшера (R. Fleischer): в 1881 году он отметил появление чёрной мочи у молодого, здорового солдата после длительного напряжённого марша ^[1]. В литературе также можно встретить другие названия этого патологического состояния — гемоглобинурия бегунов, спортивная и перкуссионная гемоглобинурия ^[2].

Распространённость

Маршевая гемоглобинурия — редкое заболевание. Учёный Р. Дэвидсон (R. J. L. Davidson), целенаправленно занимавшийся этой проблемой, выявил всего 7 случаев за 8 лет ^[3]. Патология возникает у молодых, физически крепких мужчин таких профессий, как военные, спортсмены-легкоатлеты, лыжники, каратисты и барабанщики.

Причины и факторы риска

Разрушение эритроцитов происходит в сосудах рук или ног из-за длительной и повышенной нагрузки на них при беге, марше, занятиях спортом, например при длительной игре в баскетбол без отдыха, игре на барабанах и др.

Точные причины разрушения эритроцитов не выявлены, но известно, что на это могут влиять врождённые особенности организма, например сниженное содержание белка гаптоглобина, который содержится в плазме крови и в норме связывает свободный гемоглобин, а также необычное, поверхностное залегание сосудистой сети на стопах и кистях, которая травмируется при ударах о твёрдую поверхность ^[3].

Основной симптом заболевания — потемнение мочи, которое возникает после длительной механической нагрузки на кисти или стопы ^[1].

Также могут наблюдаться слабость, неприятные ощущения, боль в области поясницы, в руках и ногах, лёгкое пожелтение слизистых оболочек и кожи (желтуха). У этих симптомов транзиторный (временный) характер: они внезапно возникают после нагрузки и так же внезапно исчезают. Температура тела не повышается, озноба нет ^[3][4].

Описан случай обращения пациента к врачу из-за анурии (отсутствия мочеиспускания) после длительной, напряжённой игры в теннис. Как выяснилось, этот симптом развился не в одночасье, а на фоне неоднократных приступов выделения тёмной мочи, слабости и миалгии (боли в мышцах) после физической нагрузки. При обследовании у пациента была выявлена спленомегалия (увеличение селезёнки) из-за разрушения эритроцитов ^[3].

Показателен случай, описанный кафедрой патологии Чикагского университета: у молодого, здорового мужчины, который ранее не сталкивался с болезнями почек и не принимал лекарств, развилось острое повреждение почек (ОПП) через 5–6 часов игры в баскетбол. В этом случае ОПП из-за маршевой гемоглобинурии развилось намного быстрее, чем в предыдущем примере. В ходе гистологического исследования ткани почки, полученной при биопсии, был выявлен острый некроз (гибель) почечных канальцев с гемоглобиновыми цилиндрами («слепками» гемоглобина в просвете канальцев почки) в результате разрушения эритроцитов на фоне длительной физической нагрузки ^[12].

Этот случай показывает, что маршевая гемоглобинурия может начаться с острого повреждения почек, что будет выражаться уменьшением или полным отсутствием выделения мочи (олигурией или анурией) и болью в поясничной области.

Главными звеньями развития маршевой гемоглобинурии являются:

• механический (травматический) внутрисосудистый гемолиз — преждевременная гибель эритроцитов из-за воздействия внешних факторов, например повторяющихся ударов;
• гемоглобинемия — появление гемоглобина в крови;
• гемоглобинурия — появление гемоглобина в моче.

Внутрисосудистый гемолиз. Продолжительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, но при маршевой гемоглобинурии эритроциты разрушаются в сосудах раньше времени.

Гемоглобинемия. При гибели эритроцитов в плазму крови высвобождается свободный гемоглобин, т. е. возникает гемоглобинемия.

Физиологическим защитным механизмом при внутрисосудистом гемолизе является связывание свободного гемоглобина плазмы крови с белком гаптоглобином, который вырабатывается в печени. Этот белок захватывает гемоглобин, образуя с ним комплексы, которые затем попадают в клетки ретикулоэндотелиальной системы (печени и селезёнки). В этих клетках комплексы подвергаются биохимическому превращению: гемоглобин расщепляется, а содержащееся в нём железо извлекается и затем повторно используется для синтеза гемоглобина. Таким образом комплекс гемоглобин-гаптоглобин предохраняет организм от потери железа.

Также, связывая свободный гемоглобин, гаптоглобин защищает организм от гемосидероза органов и тканей — накопления гемосидерина (железосодержащего пигмента), образовавшегося при расщеплении несвязанного гемоглобина.

Если в сосудистом русле происходит массовый распад эритроцитов, связывающей способности гаптоглобина становится недостаточно.

Некоторое количество свободного гемоглобина в плазме распадается с образованием токсичного непрямого (свободного, неконъюгированного) билирубина. Связываясь с молекулами альбумина, он попадает в печень. В печени с помощью фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы билирубин соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты и переходит в стадию прямого (или конъюгированного), т. е. становится нетоксичным и водорастворимым. Затем в составе желчи он попадает в тонкий кишечник. Далее в ходе биохимических превращений становится стеркобилиногеном, а затем стеркобилином (конечным продуктом метаболизма билирубина) и выделяется с калом (в норме 300 мг в сутки) и мочой (в норме до 4 мг в сутки), что объясняет её нормальный соломенно-жёлтый цвет ^[5].

С мочой также выделяется минимальное количество водорастворимого прямого (конъюгированного) билирубина (7–20 мкг/кг в сутки), которое в лабораторной диагностике не определяется качественными методами ^[6]. При маршевой гемоглобинурии уровень билирубина может повышаться, тогда возможно появление желтухи.

Гемоглобинурия. Свободный гемоглобин, который не был связан гаптоглобином и не распался, попадает в почки. Если концентрация свободного гемоглобина в плазме крови превышает значение почечного порога (60 мкмоль/л, или 1 г/л), гемоглобин проходит через неповреждённый почечный фильтр и определяется в моче, т. е. возникает гемоглобинурия ^[6].

Развитие маршевой гемоглобинурии [14]

Интенсивность гемоглобинурии зависит от степени гемоглобинемии (количества свободного гемоглобина в плазме крови), концентрации гаптоглобина в крови и функционального состояния почек (резорбционной способности канальцев). Например, при низком уровне гаптоглобина плазмы гемоглобинурия появляется и без выраженной гемоглобинемии. Т. е. врождённая особенность организма — сниженное содержание гаплоглобина (гипогаптоглобинемия) — является предрасполагающим фактором к развитию маршевой гемоглобинурии ^[4].

Проходя через почечный фильтр, гемоглобин может оседать в канальцах, образуя гемоглобиновые цилиндры, которые закупоривают канальцы и вызывают повреждение почек. Это явление называется острым тубулярным некрозом и является причиной острого повреждения почек ^[9][12].

Маршевая гемоглобинурия относится к приобретённым острым гемолитическим анемиям. Это большая группа заболеваний, при которых недостаток эритроцитов и гемоглобина связан с гемолизом. Кроме маршевой гемоглобинурии, в эту группу также входят:

• пароксизмальная холодовая гемоглобинурия;
• гемолитическая болезнь новорождённых;
• токсические анемии (при тяжёлых ожогах, отравлениях ядами), инфекционные (например, при малярии), пострансфузионные (при переливании крови, несовместимой по группе или резус-фактору).

К приобретённым хроническим гемолитическим анемиям относятся:

• большая группа различных аутоиммунных гемолитических анемий;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы — Микели);
• группа аутоагрессивных заболеваний, в основе которых лежит образование антител против собственных компонентов эритроцитов и развитие цитотоксических реакций.

Хронические гемолитические анемии в отличие от острых развиваются постепенно, протекают с периодами обострений и ремиссий, также они сопровождаются выраженным анемическим синдромом, повышением температуры тела, желтухой, спленомегалией (увеличением селезёнки), а в сыворотке крови выявляются антитела к эритроцитам ^[4][8][9].

В зависимости от причины и механизма развития маршевую гемоглобинурию можно также отнести к группе приобретённых гемолитических анемий, связанных с механическим повреждением эритроцитов. Также к этой группе относятся:

• анемия при протезировании сосудов и клапанов сердца;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Мошковица, в основе которой лежит системное поражение мелких сосудов и дальнейшее разрушение эритроцитов в патологически изменённых сосудах ^[1][11].

Таким образом, маршевая гемоглобинурия относится к группе приобретённых гемолитических анемий, при которых исходно полноценные эритроциты травмируются и разрушаются.

Как правило, заболевание протекает благоприятно, но при длительном и массивном остром внутрисосудистом гемолизе на фоне долгого физического напряжения могут возникать разные осложнения:

• Компенсаторное увеличение селезёнки. Этот орган утилизирует повреждённые эритроциты и продукты их распада. Из-за увеличенного распада эритроцитов нагрузка на селезёнку увеличивается, поэтому она может стать больше ^[3].
• Тромботические осложнения. В зависимости от локализации тромбов, симптомы могут быть самыми разнообразными: боли в груди, животе, пояснице, головные боли, головокружение и др.
• Повышение давления в системе лёгочной артерии и развитие правожелудочковой сердечной недостаточности. При этом возможны отёки, увеличение печени и набухание шейных вен.
• Развитие острого повреждения почек. Оно может проявляться уменьшением или прекращением выделения мочи. При прогрессировании ОПП почки хуже фильтруют кровь, из-за этого в организме накапливаются токсичные продукты обмена веществ (уремические токсины), их избыток приводит к уремической интоксикации организма (т. е. отравлению). При этом могут возникать такие жалобы, как отсутствие аппетита, слабость, апатия, жажда, головные боли, тошнота, нарушения сна, потеря сознания и др. ^[3]

При появлении тёмной мочи после бега или другой физической нагрузки стоит обратиться к терапевту. Следует обратить внимание, когда и при каких обстоятельствах возникло потемнение мочи, чтобы потом рассказать врачу. Также важно сказать доктору о своей работе, так как некоторые профессии (военные, спортсмены и др.) являются факторами риска.

Основная жалоба, которая поможет врачу заподозрить маршевую гемоглобинурию, — выделение тёмной мочи после механической нагрузки на конечности, как правило через 6–12 часов после активных физических упражнений. Также может быть слабость, неприятные ощущения в пояснице, руках или ногах. Повышение температуры тела и озноб для этой болезни не характерны ^[3][4].

При общем осмотре доктор может отметить лёгкое пожелтение слизистых оболочек и кожи у пациента.

Лабораторная диагностика

Основные первичные лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови с определением ретикулоцитов (молодых эритроцитов), чтобы отличить маршевую гемоглобинурию от других анемий и оценить регенераторную способность костного мозга. В общем анализе крови могут быть изменения, характерные для приобретённой острой гемолитической анемии:

• умеренное снижение гемоглобина и гематокрита;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови;
• во время приступа (криза) может быть повышение билирубина в крови, преимущественно за счёт его непрямой фракции (результат гемолиза).

2. Общий анализ мочи методом «сухой химии» с микроскопией осадка. Метод «сухой химии» оценивает физико-химические параметры мочи (например, наличие гемоглобина) по изменению окраски тест-полоски. Диагностическое значение тестов «сухая химия» для определения в моче гемоглобина очень велико, метод широко распространён для применения в лечебно-профилактических учреждениях. Микроскопия осадка позволяет изучить под микроскопом клетки, кристаллические структуры и другие элементы, которые могут присутствовать в моче, что выявляет патологии, не видимые на тест-полосках.

Для подтверждения диагноза гемоглобинурии химическое исследование («сухая химия») должно показать присутствие гемоглобина в моче и резко положительную реакцию на стеркобилиноген ^[4], а микроскопия осадка — отсутствие в нём эритроцитов.

3. Биохимический анализ крови. Исследуются основные показатели с обязательным определением фракций билирубина.

На втором этапе лабораторной диагностики проводятся более углублённые исследования: определение в крови свободного гемоглобина, гаптоглобина (при маршевой гемоглобинурии может быть снижен), железа и ферритина (белок-депо железа в организме) ^[10].

Дифференциальная диагностика

Маршевую гемоглобинурию врач будет отличать от заболеваний с похожими симптомами. К таким болезням относятся:

• миоглобинурия;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• пароксизмальная холодовая гемоглобинурия ^[3].

При этих заболеваниях, как и при маршевой гемоглобинурии, тоже происходит острый гемолиз и выделяется тёмная моча. Но в отличие от них маршевая гемоглобинурия всегда связана с физической нагрузкой и не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, такими как анемия, лихорадка, озноб, желтуха и мышечные боли.

Для миоглобинурии характерно повышение в сыворотке крови мышечных ферментов (глютамин-щавелево-уксусной трансаминазы, лактодегидрогеназы и креатинин-фосфокиназы), а в моче — креатинина (до 5 г/сутки и больше), что не характерно для маршевой гемоглобинурии ^[4].

Этиологического лечения (т. е. направленного на причину) маршевой гемоглобинурии нет. Терапия требуется лишь при осложнениях этого состояния, например развитии острого повреждения почек (ОПП) ^[3].

Лечение ОПП включает в себя комплексную патогенетическую и симптоматическую терапию: коррекцию кислотно-щелочного равновесия, электролитных расстройств и поддержку нормальной работы сердечно-сосудистой системы.

Важным направлением в терапии является борьба с гиперкалиемией (увеличением калия в крови более 5,5 ммоль/л), так как это жизнеугрожающее состояние.

В некоторых случаях может потребоваться заместительная почечная терапия, т. е. гемодиализ (очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка»). Она проводится:

• при неэффективности консервативной медикаментозной терапии;
• гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л;
• тяжёлом метаболическом ацидозе (pH крови менее 7,15);
• клинических проявлениях уремической интоксикации, таких как тошнота и рвота, судорожный синдром, нарушения сознания вплоть до комы ^[13].

Гемодиализ

При развитии анемии потребуются препараты железа. В зависимости от степени тяжести анемического синдрома (уровня гемоглобина в крови) и индивидуальной переносимости врач может назначить препараты в виде таблеток или инъекций. Однако при маршевой гемоглобинурии анемии обычно нет или она слабо выражена.

Развитие острых гемолитических кризов и интенсивность гемолиза можно снизить лишь профилактическими мероприятиями ^[9].

Прогноз при маршевой гемоглобинурии благоприятный. Заболевание протекает доброкачественно ^[4].

Профилактика маршевой гемоглобинурии

Для профилактики рекомендуется воздержаться от длительной ходьбы или бега, особенно по твёрдой поверхности. Если нельзя этого избежать, нужно подобрать удобную обувь с эластическими стельками. Для подбора обуви можно обратиться к врачу травматологу-ортопеду.

Если всё же случился эпизод маршевой гемоглобинурии и он вызвал такие осложнения, как острое повреждение почек и выраженная анемия, рекомендуется сменить профессию, отказаться от тяжёлых, травматичных видов спорта и в целом ограничить физические нагрузки ^[9].